Não é praticável, sob a lógica das relações de consumo, que operadora de plano de saúde alegue autonomia administrativa entre suas unidades para negar cobertura a beneficiário.
A definição consta de sentença da Juíza Lídia de Abreu Carvalho, da Vara Civel, que reconheceu a responsabilidade solidária das cooperativas Unimed Porto Alegre, Unimed Manaus e Federação das Unimeds da Amazônia pela demora e negativa indireta de procedimento cirúrgico prescrito a uma paciente portadora de gonartrose e dor crônica.
Segundo a decisão, embora as rés sejam pessoas jurídicas distintas, apresentam-se ao mercado sob marca única e promessa de atendimento nacional, o que gera no consumidor legítima expectativa de integração entre as unidades.
Essa configuração, afirma o juízo, impede que a fragmentação institucional seja invocada para afastar a responsabilidade solidária, uma vez que “a confiança depositada pelo consumidor na rede integrada não pode ser frustrada por entraves burocráticos ou disputas internas de competência”.
A paciente relatou que, após sofrer lesão na perna e ser diagnosticada com gonartrose, teve indicada cirurgia de neuromodulação e bloqueio no joelho, com uso de materiais especiais. O pedido de autorização, apresentado meses antes, deu início a um processo administrativo marcado por negativas parciais, respostas desencontradas e transferência de responsabilidades entre as cooperativas, resultando na demora da autorização do procedimento.
A juíza Lídia de Abreu Carvalho considerou que a demora injustificada e a ausência de resposta definitiva configuram negativa tácita de cobertura, especialmente diante da urgência e da condição clínica da autora. Para o juízo, a conduta das operadoras viola a boa-fé e a função essencial do contrato, pois o plano de saúde existe justamente para garantir acesso célere e efetivo ao tratamento indicado. A sentença observa ainda que “a desídia administrativa equivale, em seus efeitos, à recusa de prestação do serviço”.
Com esses fundamentos, o juízo determinou que as rés autorizem e custeiem integralmente o procedimento cirúrgico, incluindo materiais, medicamentos, honorários e despesas hospitalares, sob pena de multa diária de mil reais, limitada a trinta dias. As cooperativas também foram condenadas solidariamente ao pagamento de quinze mil reais a título de danos morais, valor fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.
Na conclusão, a sentença ressalta que o modelo de rede adotado pela Unimed, ao prometer cobertura nacional e integração entre cooperativas, atrai para si o dever de responder solidariamente pelos serviços prestados sob a mesma marca. A autonomia jurídica, afirma o documento, é questão interna que “não pode prevalecer sobre a aparência de unidade que fundamenta a confiança do consumidor”.
Processo n. 0496060-42.2024.8.04.0001