Por entender que a recomendação médica revelada numa requisição para tratamento de enfermidade de um paciente foi alvo de recusa injustificada pela operadora Amil, o juiz Victor André Luizzi Gomes, da 16ª Vara Cível de Manaus decidiu que o plano de saúde não deve resistir com a negativa no fornecimento da medida médica, usando como  justificativa  da omissão a circunstância de que o procedimento requisitado não consta no rol de procedimentos publicados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). O juiz entendeu que o rol da agência não é taxativo. A AMIL entende que o juiz errou, pois não se cuida de relação de natureza consumerista. 

O autor buscou na ação a medida jurídica, narrando ser portador da Síndrome de Down, necessitando de tratamento multidisciplinar, conforme recomendação médica, e o plano de saúde não atendeu à solicitação porque o método TREINI não possui cobertura pelo rol da ANS. 

Na sentença se considerou que a solução da demanda deva ser norteada pela legislação consumerista, com a avaliação, imposta pela lei de que o consumidor é a parte hipossuficiente da relação jurídica.

A Amil discorda. A decisão, ao assegurar o tratamento, baseou-se em laudo médico , onde se firmou o diagnóstico do autor com a recomendação do tratamento, que restou deferido. A AMIL recorreu, mas o recurso não suspende a decisão. 

O Juiz arrematou que ‘não compete ao plano de saúde definir o tratamento adequado, mas sim ao médico, de forma que a negativa de cobertura é inadmissível, visto que a imposição de qualquer obstáculo viola a função social do contrato, colocando o beneficiário em extrema desvantagem perante o plano de saúde’.

A AMIL deverá manter o custeio do tratamento definido, em quantidade necessária conforme recomendação médica, sob pena de multa diária de R$ 15 mil.  O recurso da operadora foi distribuído e será relatado pela Desembargadora Maria das Graças Pessoa Figueiredo. 

Processo nº 0679925-73.20212.8.04.0001