Considerando que a recusa se mostrou abusiva e indevida, o juiz Flavio Augusto Martins Leite, da 24ª Vara Cível de Brasília, determinou que uma operadora de plano de saúde pague mais de R$ 181 mil para reembolsar e indenizar por danos morais uma paciente que teve a cobertura de uma cirurgia negada mesmo após prévia autorização da seguradora.
Com dor pélvica e hemorragia uterina, a mulher foi internada com urgência em um hospital particular credenciado pela operadora. A equipe médica constatou a necessidade de submetê-la a uma cirurgia de emergência, o que inicialmente foi autorizado.
Ocorre que, após o procedimento, o hospital buscou a autorização definitiva, negada pelo plano. A equipe médica pediu uma nova avaliação da cirurgia realizada em caráter emergencial. A operadora manteve a negativa. Diante da recusa, o hospital passou a cobrar a paciente em R$ 176 mil pelos procedimentos.
Após insistentes cobranças e em vias de ter o nome negativado, a mulher ingressou com a ação pedindo o reembolso integral dos valores pagos. Em sua defesa, a operadora alegou que, após instauração de junta médica, concluiu-se pela negativa de todos os procedimentos por não haver justificativa clínica.
Avaliando o caso, o juiz identificou que as guias mostraram que tanto o atendimento quanto os procedimentos possuíam caráter de urgência e emergência. Pela Resolução Normativa 424/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não caberia a instauração de junta médica para a análise.
“Conforme disposto na Lei 9.656/1998, em seu artigo 35-C, inciso I, há obrigatoriedade de cobertura nos casos de emergência, conceituada nas hipóteses em que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente.”
O juiz entendeu que os fatos caracterizaram dano moral aos direitos de personalidade da paciente, pois ultrapassaram os simples transtornos e aborrecimentos comuns na vida em sociedade. Dessa forma, o magistrado estipulou R$ 5 mil como valor para indenização.
Processo 0720639-23.2023.8.07.0001
Com informações do Conjur