Desde o ano de 2021, por meio da  Resolução n° 465/2021  a lista de Procedimentos e Eventos em Saúde foi atualizada, prevendo-se novos exames e tratamentos como obrigatórios para oferta dos planos de saúde. Também não cabe ao plano de saúde negar o exame pedido pelo médico. 

Com essa disposição, o Desembargador Paulo Caminha Lima, do TJAM, relatou decisão na qual dispôs que é descabida a reforma de decisão que confirma a liminar e determina a realização do exame necessário para o fechamento do diagnóstico de paciente, por meio de exame recomendado pelo médico. 

São abusivas as cláusulas contratuais que restringem exames, diagnósticos e internações pedidos por médicos, ainda  que não sejam conveniados ao plano de saúde do paciente.  No caso concreto o plano de saúde  réu se indispôs contra decisão que o obrigou a realização de exames, sob o fundamento de que a análise molecular do DNA, na forma solicitada pelo profisisonal da saúde, sob a Diretriz de Utilização n. 110, cuidava-se de um procedimento genético fora do rol de cobertura. 

Entretanto, cabe ao médico responsável prescrever o melhor tratamento para cada paciente de acordo com as necessidades e evolução da doença. É o médico responsável pelo tratamento que tem autoridade para atestar a urgência e a necessidadedo do exame indicado. Nessas circunstâncias surge a necessidade do plano de saúde custear o procedimento, dispôs o acórdão. 

0604798-03.2019.8.04.0001   

Leia a ementa:

Apelação Cível / EfeitosRelator(a): Paulo César Caminha e LimaComarca: ManausÓrgão julgador: Primeira Câmara CívelData do julgamento: 21/02/2024Data de publicação: 21/02/2024Ementa: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. ANALISE MOLECULAR DE DNA (SEQUENCIAMENTO DE EXOMA). PREVISÃO NO ROL OBRIGATÓRIO DA ANS. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.