Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), é lícito à operadora de plano de saúde negar cobertura para medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não listado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O colegiado deu provimento ao recurso interposto por uma operadora contra decisão que determinou o fornecimento de pasta de canabidiol prescrita para ser utilizada em casa por uma beneficiária do plano com transtorno do espectro autista (TEA).
Após a negativa de cobertura, a mãe da paciente ajuizou ação contra a operadora com pedido de dano moral. O juízo de primeiro grau e o Tribunal de Justiça de Santa Catarina entenderam que a empresa deveria arcar com a medicação, desde que atendidos os requisitos previstos no artigo 10, parágrafo 13, da Lei 9.656/1998.
Intenção da lei é excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória
Segundo a relatora do recurso da operadora no STJ, ministra Nancy Andrighi, o inciso VI do artigo 10 da Lei 9.656/1998 estabelece que os medicamentos para tratamento domiciliar não integram o plano-referência de assistência à saúde; logo, não são, em regra, de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde.
No entanto, a ministra lembrou que o parágrafo 13 do artigo 10 da mesma lei impõe às operadoras a obrigação de cobertura de tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol da ANS, desde que comprovados alguns requisitos, entre eles a recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde.
Para a ministra, os citados dispositivos devem ser interpretados em conjunto: enquanto o artigo 10, IV, retira a obrigação de cobertura domiciliar, salvo exceções legais ou previsão em contrato ou norma regulamentar, o parágrafo 13 do artigo 10 traz requisitos para a cobertura de tratamento ou procedimento excluído do plano-referência apenas por não estar previsto no rol da ANS.
Ao apresentar um panorama normativo sobre o assunto, a relatora ponderou que “a intenção do legislador, desde a redação originária da Lei 9.656/1998, é a de excluir medicamentos de uso domiciliar da cobertura obrigatória imposta às operadoras de planos de saúde”. Na sua avaliação, é por esse motivo que foram acrescentadas à lei e ao rol da ANS algumas poucas exceções à regra.
Jurisprudência sobre a cobertura de medicamentos à base de canabidiol
Nancy Andrighi comentou que o STJ tem julgado no sentido de impor a cobertura de medicamento à base de canabidiol pelas operadoras (REsp 2.107.741). Contudo, ela observou que a Terceira Turma já analisou a questão sob a ótica da forma de administração do medicamento, tendo afastado tal obrigação quando for para uso domiciliar (o processo correu sob segredo de justiça).
Entretanto, a ministra ressaltou que a cobertura será obrigatória se o medicamento, embora de uso domiciliar, for administrado durante a internação domiciliar substitutiva da hospitalar (REsp 1.873.491). Igualmente, ainda que administrado fora de unidades de saúde, como em casa, será obrigatória a sua cobertura se exigir a intervenção ou supervisão direta de profissional de saúde habilitado (EREsp 1.895.659).
O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.
Com informações do STJ