O Juiz Roberto Santos Taketomi, da 2ª Vara Cível de Manaus,  definiu que, conquanto seja taxativo, de regra, o rol de procedimentos  de saúde listados pela ANS – Agência Nacional de Saúde, como definiu o STJ, as operadoras de saúde estão  desobrigadas de  cobrirem tratamentos extra lista.  Ocorre que, dentro do prisma da superação da regra, há casos que comportam que o Juiz determine o custeio do tratamento vindicado pelo segurado, como o da causa examinada. Taketomi ordenou à Samel e à Plural Gestão em Plano de saúde, que cumpram com a determinação de que cubram um tratamento terapêutico, em home care, de um menor com transtorno de espectro autista. 

Sendo pessoa com espectro autista, o autor procurou o Judiciário e narrou que  as empresas rés – Samel e Plano de Gestão em Saúde não quiseram atender à uma recomendação de terapias continuadas, que não deveriam ser interrompidas senão por alta médica e por meio de equipe multiprofissional. O pedido foi concedido, inicialmente, por meio de tutela de urgência, e mantido em sentença. 

Taketomi dispôs que, embora o contrato com o plano tenha sido na modalidade adesão, com cláusulas previamente estabelecidas, a interpretação deva ser da natureza de que quanto mais favorável ao aderente, mais justo e legal. O juiz, ante a documentação que examinou, de procedência médica, deliberou que o plano de saúde não poderia recusar o custeio do tratamento e justificou a posição. 

A uma, se cuida de tratamento médico imprescindível. À duas, houve um tratamento indicado pelo médico, além de que a operadora deve cobrir tratamento de saúde para uma pessoa com transtorno do espectro autista, porque a própria  ANS já reconhecia a terapia como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de Saúde Suplementar e o tratamento é eficaz à luz da medicina. 

O juiz lecionou que, ademais,  a Resolução Normativa 539/2022 da própria ANS ampliou o rol de procedimentos e eventos em saúde no âmbito da saúde suplementar, onde se insere o tratamento que foi buscado pelo autor e que não poderia persistir a negativa infundada dos planos de saúde levados à condição do polo passivo da demanda. 

Taketomi também definiu que as sessões a serem dispostas ao autor não podem ficar limitadas à boa vontade dos planos de saúde, para que o tratamento não seja interrompido, sob pena de, qualquer atitude contrária, se entender que esteja ocorrendo práticas abusivas. 

Os planos de saúde discordam e fincam suas posições no sentido de que esteja havendo uma imposição pela justiça de custeio de terapias de natureza pedagógica que não encontram cobertura, e tampouco se encontrem no rol taxativo. A decisão não transitou em julgado e há prazos regulares para a interposição de recursos. 

Processo nº 0437811-35.2023.8.04.0001

Leia a decisão: 

Autos nº: 0437811-35.2023.8.04.0001 Classe Procedimento Comum Cível Assunto Obrigação de Fazer / Não Fazer e outro Requerido(a) Plural Gestão Em Planos de Saúde Ltda. e outro Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido, extinguindo o feito com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para determinar a requerida que custeie integralmente o tratamento prescrito ao autor, conforme documentação anexa à petição inicial e futuros laudos da equipe médica que o acompanha, em clínica por ele indicada até que a requerida disponibilize estabelecimento com capacidade técnica para realização do tratamento de que o requerente necessita, próximo a sua residência, sem limitação de sessões, comprovando nos autos, ocasião em que a presente medida poderá ser reapreciada, tornando definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Consigno multa de R$ 10.000,00 para caso de atraso superior a 7dias na liberação dos procedimentos médicos indicados na obrigação de fazer acima. Diante da sucumbência recíproca, mas em maior parte da ré, condeno a requerida ao pagamento das custas e demais despesas processuais, além de honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento), sobre o valor da condenação, nos termos do art. 86, do Código de Processo Civil. Dê-se ciência ao Ministério Público. P.R.I.C