A Justiça do Amazonas condenou a SAMEL Plano de Saúde e a administradora UNIFOCUS – Administração de Benefícios a indenizar consumidora após reconhecer que o prazo de carência deve ser contado desde a data de assinatura da proposta de adesão. Na decisão, as empresas foram condenadas ao pagamento de R$ 20 mil por danos materiais e R$ 10 mil por danos morais, em razão da negativa de cobertura do parto.
A sentença foi proferida pela 7ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus.
Falha na implantação do contrato gerou negativa de cobertura
Conforme os autos, a consumidora firmou contrato de plano de saúde coletivo por adesão em 27 de agosto de 2024, mas o sistema das rés registrou o início da vigência apenas em 20 de setembro de 2024, o que impactou diretamente a contagem do prazo de carência para parto a termo.
Com a previsão de nascimento de seu bebê para o fim de junho de 2025, o plano informou que não autorizaria o procedimento sob o argumento de que a carência de 300 dias só seria concluída em julho daquele ano. Diante da negativa, a gestante custeou o parto de forma particular, com ajuda de familiares e uso de crédito de terceiros.
Carência deve ser contada desde a manifestação de vontade do consumidor
Ao analisar o mérito, o juiz Rosselberto Himenes reconheceu a natureza consumerista da relação e afirmou que o vínculo contratual se aperfeiçoa com o acordo de vontades, não podendo o fornecedor transferir ao consumidor os riscos administrativos internos.
Na sentença, o magistrado destacou que “a cláusula que posterga o início da vigência do contrato para um momento futuro […] cria um desequilíbrio contratual inaceitável e coloca o aderente em desvantagem exagerada”, sendo considerada abusiva e, portanto, nula.
Com esse entendimento, o juízo fixou que o contrato passou a produzir efeitos desde 27 de agosto de 2024, data da assinatura da proposta, devendo esse marco ser utilizado para a contagem de todos os prazos contratuais, inclusive o de carência.
Negativa de cobertura em momento de vulnerabilidade gerou dano moral
A decisão também reconheceu que a recusa do plano em custear o parto ultrapassou o mero descumprimento contratual. Segundo o juiz, a situação gerou angústia e insegurança em momento em que a gestante mais precisava, configurando dano moral presumido.
Além da indenização extrapatrimonial, as empresas foram condenadas solidariamente a reembolsar os R$ 20 mil gastos com o procedimento.
Proteção do consumidor em contratos de adesão
Na fundamentação, o magistrado aplicou o Código de Defesa do Consumidor e ressaltou que cláusulas contratuais em planos coletivos por adesão devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, especialmente quando criam obstáculos artificiais ao acesso a serviços essenciais de saúde.
Processo: 0155770-34.2025.8.04.1000