Em decisão da Vara Cível de Manaus, o juiz Roberto Santos Taketomi reconheceu que a recusa de cobertura de exame genético essencial para diagnóstico de doença grave em recém-nascido configura falha na prestação do serviço e impõe à operadora de saúde o dever de indenizar por danos materiais e morais.
A sentença envolve a Sul América Companhia de Seguro Saúde, que negara a autorização para o Painel Molecular com pesquisa do gene CYP21, indispensável à confirmação de Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) do paciente, autor do pedido.
A controvérsia surgiu após o teste do pezinho apontar anormalidades compatíveis com HAC — patologia rara e potencialmente fatal se não diagnosticada e tratada com celeridade. Embora o plano contratado contemplasse cobertura para a doença, a operadora se recusou a custear o exame, alegando ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS e nas Diretrizes de Utilização (DUT). A família, diante da urgência clínica, arcou integralmente com o valor, o que ensejou o pedido de ressarcimento e reparação moral.
Ao analisar o caso, o magistrado destacou que, mesmo antes da Lei 14.454/2022 — que positivou o caráter exemplificativo do Rol — a própria DUT 110 já previa cobertura para doenças genéticas não listadas expressamente, desde que presentes sinais clínicos relevantes e persistisse dúvida diagnóstica após exames convencionais. “Os elementos probatórios evidenciam que o exame molecular era o único capaz de confirmar a condição e orientar o tratamento adequado”, escreveu o juiz. A negativa, portanto, violou o princípio da essencialidade e frustrou a finalidade do contrato de assistência à saúde.
A sentença também ressaltou que a operadora não demonstrou qualquer excludente de responsabilidade e que, diante da condição de recém-nascido acometido por doença grave, a recusa extrapolou o mero inadimplemento contratual. Para o magistrado, o episódio impôs aos genitores “aflição e angústia em momento de extrema vulnerabilidade”, o que justifica a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, além do ressarcimento integral do valor gasto com o exame.
A operadora foi, ainda, condenada ao pagamento das custas e de honorários advocatícios fixados em 10% sobre o valor atualizado da condenação. A decisão observa integralmente a jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual, havendo cobertura para a doença, são abusivas as cláusulas que vedam procedimentos indispensáveis ao diagnóstico e ao tratamento. A sentença não transitou em julgado.
Processo n.: 0150569-61.2025.8.04.1000