Mesmo após um paciente conseguir atendimento e internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS), o plano de saúde continua sujeito à responsabilização civil se tiver recusado indevidamente a cobertura de tratamento de urgência.

Com esse entendimento, a Justiça do Amazonas condenou a Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (Assefaz) ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais a um beneficiário idoso que teve negada a autorização para internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

O autor da ação procurou atendimento hospitalar com quadro de pancreatite aguda, apresentando exames laboratoriais alterados e indicação médica expressa de internação em UTI em razão do elevado risco de agravamento e de morte. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que ainda estava em curso o período de carência contratual para internações hospitalares. Diante da negativa, o paciente acabou sendo internado na rede pública, onde permaneceu em tratamento até receber alta médica.

Na sentença, a juíza Irlena Leal Benchimol concluiu que a cobertura emergencial prevista na Lei dos Planos de Saúde não pode ser restringida pela carência contratual quando há risco imediato à vida. A magistrada destacou que a internação em UTI, no caso concreto, não representava um procedimento autônomo, mas um desdobramento indispensável do próprio atendimento de emergência, razão pela qual a recusa mostrou-se incompatível com a legislação aplicável.

Embora tenha reconhecido que a obrigação de autorizar a internação perdeu o objeto, já que o tratamento foi realizado pelo SUS antes do julgamento, a decisão ressaltou que essa circunstância não elimina a responsabilidade da operadora pelos prejuízos causados ao beneficiário. Para a magistrada, o pedido de indenização possui fundamento próprio e decorre da angústia e da insegurança enfrentadas pelo paciente em momento de extrema vulnerabilidade, agravadas pela negativa sucessiva de cobertura.

Outro aspecto destacado na decisão é que, apesar de a Assefaz operar plano de saúde na modalidade de autogestão — hipótese em que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor —, a relação permanece submetida à Lei nº 9.656/1998, às normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e aos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos. Com esse fundamento, a Justiça condenou a operadora ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais, além das custas processuais e honorários advocatícios.

Processo 0080372-81.2025.8.04.1000