TJAM mantém condenação da Hapvida para custear terapia multidisciplinar a criança com encefalopatia e fixa indenização de R$ 10 mil por negativa de cobertura.

A definição do tratamento adequado ao paciente cabe ao médico assistente, não podendo a operadora de plano de saúde limitar a cobertura com base em critérios administrativos ou na ausência de determinado método no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Com esse entendimento, a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM) manteve sentença que condenou a Hapvida Assistência Médica S/A a custear tratamento multidisciplinar a um menor diagnosticado com encefalopatia crônica não evolutiva decorrente de prematuridade extrema, além de pagar indenização por danos morais de R$ 10 mil.

A decisão foi proferida no julgamento de apelação cível. O  plano de saúde embargou a decisão, submetendo a matéria a novo exame que tem a relatoria do Desembargador Paulo César Caminha e Lima. 

Tratamento prescrito

A ação foi proposta em nome do autor, menor de idade, representado por seu pai, após o plano de saúde negar cobertura para tratamento terapêutico intensivo indicado por médico especialista.

Segundo os autos, o menor apresenta quadro clínico complexo, incluindo epilepsia secundária à prematuridade, encefalopatia crônica não evolutiva e leucomalácia periventricular. Em razão dessas condições, profissionais de saúde prescreveram tratamento multidisciplinar envolvendo fisioterapia motora, terapia ocupacional, reabilitação neuropsicológica, psicologia infantil e fonoaudiologia.

A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que o método terapêutico Treini 7 MIG não estaria previsto nas diretrizes de utilização da ANS.

Em primeira instância, o juiz Diógenes Vidal Pessoa Neto, da 6ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus, considerou a negativa abusiva e determinou que o plano custeasse integralmente o tratamento, sem limitação de sessões, conforme prescrição médica.

Indicação médica prevalece

Ao analisar o recurso da operadora, o TJAM destacou que a relação entre beneficiário e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

Para os desembargadores, a ausência de determinado método terapêutico no rol da ANS não justifica a recusa de tratamento quando há prescrição médica fundamentada e necessidade comprovada.

Segundo o acórdão, não cabe à operadora substituir o médico na definição da terapêutica adequada ao paciente.

A decisão também menciona que a Lei 14.454/2022 reforçou a possibilidade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS quando houver indicação médica e a prova de sua eficácia.

Diante desse contexto, o Tribunal concluiu que não havia justificativa válida para a negativa do plano de saúde, devendo ser mantida a obrigação de custear o tratamento de natureza  multidisciplinar.

Dano moral

A Câmara também manteve a condenação por danos morais.

Para a relatora, a negativa de cobertura em situação que envolve tratamento essencial à saúde ultrapassa o mero descumprimento contratual e atinge direitos fundamentais ligados à dignidade da pessoa humana.

O valor da indenização foi mantido em R$ 10 mil, considerado adequado diante dos princípios da proporcionalidade e razoabilidade adotados pela jurisprudência em casos semelhantes.

Decisão

Por unanimidade, a 1ª Câmara Cível do TJAM decidiu negar provimento ao recurso da Hapvida, mantendo integralmente a sentença de primeiro grau.

O Tribunal também majorou os honorários advocatícios para 13% sobre o valor da condenação, conforme o artigo 85, §11, do Código de Processo Civil.

Após o julgamento da apelação, a operadora apresentou embargos de declaração, que ainda aguardam análise pelo Tribunal.

Processo: 0765213-86.2021.8.04.0001