A 4ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou que um plano de saúde deve ressarcir, no valor de R$ 12 mil, uma família que precisou recorrer a um procedimento cirúrgico de emergência com profissional não credenciada para tratar um problema oftalmológico de uma bebê prematura. A decisão foi do juiz Otto Bismarck Nobre Brenkenfeld.
Segundo a mãe da criança e autora do processo, o bebê nasceu com 30 semanas gestacionais, sendo necessária sua internação na UTI por 39 dias. A autora alegou que somente 40 dias após o nascimento de sua filha a equipe médica realizou o teste do olhinho, quando o recomendado é de 30 dias, e só então a criança foi diagnosticada com retinopatia da prematuridade (ROP), doença que pode causar cegueira em bebês prematuros, já em estágio avançado.
Com isso, foi recomendada a realização de procedimento cirúrgico com urgência em até 72 horas, que só pôde ser feito com uma única oftalmologista que possuía os equipamentos necessários. Como a profissional não atendia pelo plano, foi cobrado um valor de R$ 12 mil, pagos à vista pela família. Apesar da realização da cirurgia, a criança ainda ficou cega do olho direito, e corre o risco de sofrer afundamento da face ou de ter que substituir o mesmo olho por uma prótese.
A família solicitou reembolso do valor pago para a realização da cirurgia, além de pensão vitalícia, indenização por danos morais e estéticos em favor da bebê, e indenização por danos morais em favor da mãe.
A operadora do plano de saúde defendeu-se afirmando que não houve negativa por sua parte em realizar ou autorizar atendimentos e exames, além de negar a conexão entre a atuação da equipe médica ou estrutura do hospital com o problema de saúde da filha da autora.
A empresa também alegou que a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica (SBOP) recomenda a realização do exame de mapeamento de retina/fundoscopia, mais eficaz do que o teste do olhinho para diagnóstico da ROP, entre a 4ª e 6ª semana de vida da criança, e que, portanto, teria agido dentro do prazo. O hospital levantou os mesmos pontos.
Em depoimento, o médico assistente indicado pela autora afirmou que as chances de acometimento da forma mais grave da doença em crianças prematuras eram de aproximadamente 10%. Além disso, não foi comprovada a relação entre a demora do teste do olhinho e a perda da visão da criança.
“(…) Após a análise do conjunto probatório acostado os autos, constato que não se pode afirmar com segurança que a realização do exame oftalmológico 10 dias após os 30 dias recomendados tenha sido fator determinante para a perda da visão do olho direito da parte autora, notadamente em razão do prognóstico da doença que lhe acomete”, disse o juiz, que julgou improcedentes os pedidos de pensionamento, danos estéticos e morais.
O magistrado seguiu, também, precedente, onde foi comprovado que o teste do olhinho não detectava a ROP. Sobre o pedido de ressarcimento do procedimento cirúrgico, foi levado em consideração o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998, que dispõe sobre reembolso das despesas “em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras (…)”.
Diante do que foi relatado e comprovado pela autora, que precisou recorrer à única profissional da cidade capaz de realizar o procedimento de urgência, a operadora de saúde foi condenada, então, a reembolsar o valor gasto pela autora no procedimento cirúrgico, na quantia de R$ 12 mil, devidamente corrigidos sob o IPCA e taxa Selic.
Com informações do TJ-RN