A 17ª Vara Cível da Comarca de Natal (RN) julgou procedente uma ação movida por um consumidor contra uma operadora de saúde. De acordo com a sentença, da juíza Divone Maria, o plano de saúde terá que autorizar e custear procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de infecção renal grave do paciente.
De acordo com os autos, o beneficiário do plano de saúde contratou o serviço em novembro de 2024. Ele procurou atendimento médico em janeiro deste ano após apresentar fortes dores lombares e sangue na urina. Durante atendimento em um hospital que fica em Natal, o paciente foi diagnosticado com pielonefrite obstrutiva, uma infecção renal que é causada por obstrução por causa de cálculos renais.
Após isso, foi indicada cirurgia de urgência para desobstrução, levando em consideração prescrição médica. Ainda consta nos autos que a operadora de saúde negou autorização do procedimento sob o argumento de existência de Cobertura Parcial Temporária, em razão de o paciente ter declarado, no momento da contratação, histórico de nefrolitíase à esquerda, considerada doença preexistente.
Porém, ao analisar o caso, a magistrada destacou que, embora a legislação permita a imposição de cobertura parcial temporária em situações envolvendo doenças preexistentes, a restrição não prevalece diante de quadro de urgência ou emergência médica. Ela destacou que a solicitação médica descreveu a situação clínica do autor da seguinte forma: “o paciente tem indicação de realizar cirurgia para desobstrução de urgência por risco de piora do quadro clínico e da infecção com risco de sepse”.
“Portanto, demonstrada a urgência de realização do procedimento e como essa circunstância se sobressai sobre a CPT, é forçosa a conclusão de que o autor tinha direito ao procedimento cirúrgico de Ureterorrenolitotripsia Rígida Unilateral e colocação ureteroscópica de Duplo J Unilateral”, escreveu a magistrada na sentença. A sentença também ressaltou que a solicitação médica apontava risco concreto de agravamento do quadro clínico e possibilidade de evolução para sepse, o que tornava indispensável a realização imediata da cirurgia indicada.
“No caso dos autos, a negativa de cobertura do tratamento médico prescrito à parte demandante constituiu verdadeiro desrespeito à orientação jurisprudencial consolidada, o que, sem sombra de dúvidas, representou conduta apta a gerar angústia acerca da preocupação de melhora do quadro clínico diagnosticado”, destacou a juíza. Além disso, a magistrada destacou ainda que a negativa contrariou entendimento consolidado da jurisprudência sobre cobertura de procedimentos de urgência em planos de saúde, configurando falha na prestação do serviço.
Com isso, os pedidos feitos pelo autor da ação foram julgados parcialmente procedentes, com a juíza determinando que o plano de saúde autorize os procedimentos médicos prescritos para o tratamento do paciente. Além disso, a operadora de saúde foi condenada ao pagamento de R$ 4 mil por danos morais, com o valor sendo corrigido monetariamente.
Com informações do TJ-RN