A Justiça do Amazonas declarou ilícita a recusa, por plano de saúde, da cobertura de eletroconvulsoterapia (ECT) quando baseada exclusivamente na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou na inexistência de serviço próprio ou credenciado em Manaus. A decisão é do juiz George Hamilton Lins Barroso, da 22ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho da Comarca de Manaus, e determina que cada pedido seja analisado individualmente.
A sentença foi proferida em ação civil pública ajuizada por uma associação representativa de pessoas com deficiência. A entidade buscava obrigar a operadora a custear o tratamento para beneficiários do Amazonas com transtornos mentais graves considerados refratários, entre outros pedidos.
No processo, o Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (Natjus) emitiu nota técnica desfavorável à disponibilização genérica e coletiva do procedimento sem avaliação individualizada. Nesse sentido, considerando-se que os requisitos de ausência de alternativa terapêutica e de evidência científica de alto nível exigem aferição individual, a sentença ressalta que não se pode impor a cobertura coletiva e automática, o que também é incompatível com a jurisprudência vinculante.
Como ressaltado na sentença, o Tema Repetitivo n.º 1316 do Superior Tribunal de Justiça indica o caminho metodológico para as demandas de massa, em que os requisitos comuns possam ser reconhecidos de modo uniforme; já os demais, como a prescrição por médico assistente habilitado, a ausência de alternativa terapêutica adequada no rol e o registro na Anvisa, devem ser examinados em cada caso concreto, na forma do art. 373 do Código de Processo Civil.
E uma das teses de julgamento da ação afirma que “a operadora de plano de saúde não pode indeferir requerimento de eletroconvulsoterapia com fundamento exclusivo na ausência do procedimento no rol da ANS ou na inexistência de serviço próprio ou credenciado, cabendo-lhe apreciar cada pedido de forma individualizada e motivada, à luz dos requisitos fixados na ADI 7265”.
Na sentença, o magistrado observa que a técnica da eletroconvulsoterapia não consta no rol da ANS, mas também não se enquadra nas exclusões do art. 10, incisos I a X, da Lei nº 9.656/1998. “Não é tratamento experimental: está regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina desde a Resolução CFM n.º 2.057/2013, cujos arts. 23 e 24 disciplinam suas indicações e a avaliação clínica prévia obrigatória. Tampouco é tratamento ilícito ou não reconhecido pelas autoridades competentes”, afirma o juiz na sentença.
Segundo consta na decisão, as enfermidades a que se destina — transtorno depressivo maior grave, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia e catatonia — são doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e, como tais, integram a cobertura contratual obrigatória. Assim, conforme a decisão, “a operadora pode delimitar as doenças cobertas, mas não o tratamento indicado para cada uma delas, tema em que a orientação do Superior Tribunal de Justiça é antiga e estável”.
Quanto ao pedido para a operadora credenciar serviço para procedimento fora do rol, este foi negado na sentença; contudo, se for devida a cobertura no caso concreto e na falta de atendimento na rede, deverá haver o custeio fora dela ou o reembolso integral.
A decisão também determina que a sentença seja comunicada a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), com cópia da nota técnica do Natjus, para avaliação da possibilidade de inclusão da eletroconvulsoterapia no rol de cobertura obrigatória, em cumprimento ao item 3, alínea “d”, da tese firmada na ADI 7265.
Processo n.º 0220302-80.2026.8.04.1000
Fonte: TJAM