Não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste. É abusiva a negativa de tratamento sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Esse foi o entendimento do juiz Marcos Aurélio Gonçalves, da Vara Única de Nazaré Paulista (SP), para condenar uma operadora de plano de saúde a indenizar uma mulher diagnosticada com Doença de Chron que teve o tratamento indicado pelo médico negado.
Na ação, a autora narra que foi diagnosticada com Doença de Chron e encaminhada para internação, mas teve o pedido negado pela operadora que alegou que ela só poderia ser internada em um hospital da rede, sem disponibilizar ambulância.
A reclamante alega que por conta de seu quadro clínico não obteve alta. Ela então acionou o Judiciário requerendo o fornecimento do tratamento devido e indenização por danos morais.
Ao decidir, o magistrado apontou que o litígio deve ser julgado com base no Código de Defesa do Consumidor e que ficou comprovado que um médico especialista indicou a necessidade de internação para tratamento.
“Ora, havendo prescrição médica, como já dito, se mostra abusiva a recusa no atendimento do tratamento indicado. Vale dizer que somente o médico especialista possui condições de avaliar adequadamente o quadro de saúde do paciente e prescrever o tratamento necessário e adequado. Não cabe ao plano de saúde a opção acerca de como deve ser tratado o paciente, função do médico de confiança que o assiste”, registrou.
Ele também lembrou que a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo determina que: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Por fim, o magistrado condenou a operadora do plano de saúde a indenizar a consumidora em R$ 10 mil a título de danos morais.
Processo 1001520-27.2023.8.26.0695
Com informações do Conjur