A negativa de cobertura do procedimento sob recomendação médica requerido pelo beneficiário do plano se constitui em hipótese que frustra a legítima pretensão em relação à um seguro de saúde com o qual se mantém contratação, sendo determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade. Logo, é ofensivo a direitos de personalidade.
Com essa disposição a Desembargadora Maria do Perpétuo Socorro Guedes Moura manteve a condenação da Sul América Seguros de Saúde. Na ação o autor narrou que o plano de saúde se recusou em realizar um procedimento odontológico baseado no parecer de sua junta médica.
O Plano argumentou que nada impediria a adaptação dos métodos e materiais solicitados pelo profissional da confiança do Segurado, porém não procedeu com a realização de novo requerimento de autorização, deixando o paciente à deriva.
Segurados que contratam planos de saúde esperam proteção contra infortúnios futuros, tornando injusta a recusa dos planos em custear tratamentos necessários.
A finalidade primordial do contrato é garantir acesso à assistência médica que o indivíduo não poderia arcar sozinho, mediante pagamento de prêmios à seguradora por anos.
O CDC regula essas relações contratuais, tratando os planos de saúde como fornecedores e exigindo que não imponham restrições desvantajosas aos segurados. Embora possam existir limitações de cobertura, estas não devem ser excessivamente prejudiciais para o segurado.
O CDC, ao estabelecer princípios como boa-fé, confiança e proteção da parte vulnerável, busca equilibrar as relações contratuais entre consumidor e fornecedor, mesmo quando este último possui mais recursos técnicos, econômicos e intelectuais. A Seguradora deve indenizar o autor em R$ 5 mil por danos morais.
0638328-61.2020.8.04.0001 Classe/Assunto: Apelação Cível / Defeito, nulidade ou anulaçãoRelator(a): Maria do Perpétuo Socorro Guedes MouraComarca: ManausÓrgão julgador: Segunda Câmara CívelData do julgamento: 26/04/2024Data de publicação: 26/04/2024Ementa: APELAÇÃO. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA. PARECER DESFAVORÁVEL. PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO DE CONFIANÇA DA AUTORA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL. CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM R$15.000,00 ACIMA DOS PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. INOBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE. MINORAÇÃO DEVIDA.