O simples fato do Plano de Saúde se negar a cobrir o exame que o beneficiário precisa realizar por indicação médica, mas enfrenta resistência para obter a necessária autorização, se configura, por si, abuso contra o consumidor. A deliberação se encontra em decisão do juiz Manuel Amaro de Lima, que, ao analisar o mérito de uma ação contra o Bradesco Saúde, julgou procedente o pedido para que o plano se obrigasse a autorizar o exame prescrito ao paciente/usuário do plano. O juiz também fixou indenização, a titulo de danos morais, no valor De R$ 5 mil.
Na ação se narrou que a usuária do plano, ao precisar realizar um exame específico de saúde, imprescindível para evitar cirurgias desnecessárias, bem como todos os riscos e consequências indesejáveis, o plano argumentou que o referido exame não estava inserido no rol da Agência Nacional de Saúde.
A decisão considerou que a matéria era apenas de direito e julgou antecipadamente o mérito, com a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, fundamentando que a negativa de cobertura mostrou-se abusiva, pois o contrato entre as partes não demonstrava que o exame perseguido pela autora estivesse fora da cobertura, como alegado pela réu.
A tão só ausência do exame no rol da Agência Nacional de Saúde não é motivo que justifique o fato do plano se recusar a realizar o procedimento. “É abusiva a recusa da cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar na lista da ANS”, deliberou a decisão com base em parâmetros interpretativos do Superior Tribunal de Justiça.
Processo nº 0-774754-12.2022.8.04.0001
Leia a decisão:
REQUERIDO: Bradesco Saúde – Operadora de Plano e Saúde S/A – Diante do exposto, com fulcro no art. 487, II, do CPC, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela requerente, para; I) CONDENAR o requerido a autorizar o exame prescrito, tornando defi nitiva a decisão de f. 26/28; II) CONDENAR o requerido a indenizar a requerente no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, valor sobre o qual deverá incidir juros e correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ). Em razão da sucumbência, condeno o requerido ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 20% (vinte por cento) sob o valor da condenação, com fulcro no art. 85, §2º do CPC. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Cumpra-se