A recusa de operadora de plano de saúde em custear terapias prescritas por médico para paciente com transtorno do espectro autista (TEA) viola a própria finalidade do contrato e configura prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.
Com esse entendimento, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve sentença que obrigou a Amil Assistência Médica Internacional a custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado a um menor diagnosticado com autismo nível 3 de suporte.
O caso envolve uma ação de obrigação de fazer proposta pela mãe de um menino diagnosticado com TEA, com graves dificuldades de comunicação, atraso de linguagem, baixa visão e comprometimentos motores. Segundo os autos, médicos especialistas prescreveram plano terapêutico intensivo, incluindo psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia, terapia ocupacional, musicoterapia e equoterapia, no contexto de tratamento multidisciplinar baseado no método de Análise do Comportamento Aplicada (ABA).
A operadora vinha reembolsando as despesas desde 2021, mas interrompeu os pagamentos a partir de novembro de 2023, sob o argumento de que parte dos procedimentos não constava do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A sentença de primeiro grau, proferida pelo juiz Rodrigo Valério Sbruzzi, da 3ª Vara Cível de Taubaté, determinou que a operadora custeasse integralmente as terapias prescritas, preferencialmente na rede credenciada ou, na ausência de profissionais habilitados, mediante reembolso integral das despesas. A decisão também condenou a empresa ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais e à restituição dos valores já desembolsados pela família com tratamentos.
Ao julgar a apelação da operadora, o relator do caso, desembargador Alexandre Lazzarini, afirmou que a negativa de cobertura contrariou o objeto do contrato de assistência médica, especialmente diante da prescrição expressa de especialistas que acompanham o paciente. Para o magistrado, não cabe à operadora substituir o médico na definição do tratamento adequado, sobretudo quando se trata de paciente hipervulnerável e de enfermidade coberta pelo plano.
O colegiado destacou ainda que o rol de procedimentos da ANS representa apenas cobertura mínima obrigatória e não pode ser utilizado para restringir terapias necessárias ao tratamento da doença. Nesse sentido, lembrou que a jurisprudência do próprio TJ-SP considera abusiva a negativa de cobertura quando há indicação médica expressa, ainda que o procedimento não esteja previsto no rol da agência reguladora.
Também foi ressaltado que a legislação voltada às pessoas com transtorno do espectro autista assegura acesso a atendimento multiprofissional, incluindo intervenções terapêuticas destinadas ao desenvolvimento físico, cognitivo e social do paciente. Para o tribunal, impedir ou limitar esse tratamento comprometeria a própria finalidade do contrato de assistência à saúde.
Por unanimidade, a 9ª Câmara de Direito Privado negou provimento ao recurso da operadora e manteve integralmente a sentença. Com base no artigo 85, §11, do Código de Processo Civil, o colegiado ainda majorou os honorários advocatícios para 15% do valor da condenação.
Processo: 1012172-85.2024.8.26.0625.