O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. Com precedente do Superior Tribunal de Justiça, a Corte de Justiça do Amazonas manteve a condenação do Bradesco Saúde, ante a recalcitrância do plano ao se recusar à prestação de tratamento home care a uma cliente, que requereu a cobertura por recomendação médica.
Recomendação Médica prestada à Paciente indicava que a mesma precisaria de cuidados especiais, mormente por problemas neurológicos-, necessitando de acolhimento residencial, ainda mais se considerando uma sabida periculosidade de um longo tempo de internação ambulatorial. Mas o Bradesco se recusou à prestação. A questão foi julgada em definitivo na Terceira Câmara Cível, com voto condutor do Desembargador Abraham Peixoto Campos Filho.
A Paciente, menor de idade, representada por sua genitora, em ação na justiça, narrou os fatos e as circunstâncias jurídicas do caso concreto. Cautelarmente, o pedido foi atendido na primeira instância. O juiz fixou as obrigações de fazer consistentes no atendimento especial, por recomendação médica. O Bradesco defendeu que não caberia a condenação por danos morais, pois, por ausência de previsão no contrato, a recusa não se constituiria em ato ilicito.
Permaneceu o entendimento de que não cabe ao plano de saúde restringir cobertura integral relativamente ao tratamento de que necessita o autor, cabendo ao médico especialista eleger qual o melhor tratamento e/ou medicamento. É do médico a responsabilidade pela prescrição, de modo que é indevida a ingerência do plano nesse campo.
O Acórdão editou que são nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou a equidade, com a decretação da nulidade da cláusula contratual que restringia os serviços pelo Bradesco.
Processo nº 0693363-69.2021.8.04.0001
Leia o acórdão:
Classe/Assunto: Apelação Cível / Obrigação de Fazer / Não Fazer Relator(a): Abraham Peixoto Campos Filho Comarca: Manaus Órgão julgador: Terceira Câmara Cível Data do julgamento: 24/07/2023 Data de publicação: 24/07/2023 APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM DOENÇA NEUROLÓGICA GRAVE. PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA HOME CARE. RECUSA INJUSTIFICADA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. NULIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI A COBERTURA PARA O TRATAMENTO. ROL DE PROCEDIMENTOS PREVISTO PELA ANS. EXEMPLIFICATIVO. LEI N.º 14.454/2022. ABALO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. – A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado; (Precedente do STJ) – A Lei n.º 14.454/2022, que alterou a Lei n.º 9.656/1998, incluiu o § 12 no art. 10, definindo que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) constitui mera referência básica para os planos de saúde; – Nessa esteira, afastada a tese de taxatividade do referido rol, a negativa do tratamento não pode se basear apenas na tese, de modo dissociado das especificidades do caso concreto; – In casu, considerando a indevida negativa da operadora do plano de saúde para fornecer o tratamento adequado em home care, entendo deve ser mantida a condenação da Recorrente ao pagamento de indenização para compensar os danos morais suportados pela Recorrida, cujo valor estipulado pelo magistrado primevo – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) –, não se apresenta exorbitante diante do caso, atendendo, assim, aos critérios da razoabilidade e proporcionalidade; – Recurso conhecido e não provido. Em consonância com o Parecer Ministerial.