A Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) determinou que um plano de saúde custeie, na cidade de Caicó, o tratamento prescrito a uma beneficiária de 84 anos, residente em São José do Seridó. A operadora havia negado o procedimento sob a justificativa de limitação da área de cobertura do contrato e de que o médico responsável pela paciente não fazia parte da rede credenciada.

A idosa apresenta um quadro ortopédico grave no ombro direito, com dores intensas e limitações de movimento. Após tratamentos anteriores não apresentarem resultados satisfatórios, foi indicado procedimento de bloqueio dos nervos periféricos, com radiofrequência e infiltração articular.

Diante do pedido, o plano ofereceu como alternativa uma consulta com especialista em Natal, a mais de 200 quilômetros da residência da beneficiária. A paciente recorreu à Justiça para garantir a realização do tratamento prescrito em Caicó.

Ao analisar o caso, a relatora, juíza convocada Érika Paiva, considerou que a própria operadora possui rede de atendimento em Caicó, o que enfraquece o argumento de que a cobertura estaria limitada geograficamente.

A decisão também destacou que o plano não demonstrou a existência de profissional credenciado disponível para realizar o procedimento específico indicado à paciente. Para o colegiado, apenas oferecer uma consulta com outro especialista, em uma cidade distante, não seria suficiente diante das necessidades apresentadas no caso.

Conforme o julgamento, as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelecem que, na ausência de profissional credenciado capaz de realizar o atendimento necessário, cabe à operadora assegurar uma alternativa para a realização do procedimento e arcar com os respectivos custos.

“Dou provimento ao agravo de instrumento para determinar que a operadora custeie o tratamento necessário à saúde da paciente, na cidade de Caicó, conforme prescrição médica”, definiu a relatora.

Com informações do TJ-RN