Uma operadora de saúde foi condenada por negar a cobertura de um medicamento prescrito a uma paciente diagnosticada com dermatite atópica grave. Na sentença proferida, o juiz Cleanto Fortunato da Silva, da 12ª Vara Cível da Comarca de Natal/RN, reconheceu o direito da paciente e determinou que a empresa autorize e custeie integralmente o tratamento com Dupixent (Dupilumabe 300 mg), conforme indicação médica, além do pagamento de R$ 3 mil, a título de indenização por danos morais.
Segundo narrou, a paciente é portadora de dermatite atópica grave, conforme diagnóstico médico. Nesse sentido, o laudo médico atesta a necessidade de administração regular do medicamento Dupilumabe, como terapia essencial para o controle efetivo da patologia apresentada. Alegou que mantém acompanhamento médico especializado ininterrupto desde o ano de 2013, evidenciando a seriedade e a cronicidade do quadro clínico. Além disso, esclarece que durante este período, foram realizados dois procedimentos de biópsia, ambos confirmando o diagnóstico da enfermidade.
Sustentou que o laudo médico especializado revela que a dermatite atópica grave tem causado impactos devastadores na sua qualidade de vida, manifestando-se a partir de infecções cutâneas recorrentes, insônia crônica decorrente da coceira, sintomas depressivos devido ao aspecto da pele, razão pela qual o profissional de saúde destacou a urgência da administração do medicamento. No entanto, o medicamento prescrito é caracterizado como medicação de alto custo, possuindo valor mensal do tratamento correspondente a R$ 10.384,00, montante impossível de ser custeado por ela.
Diante da indispensabilidade do uso do remédio, a paciente formulou requerimento administrativo à operadora de saúde, a fim de que lhe fosse fornecido o medicamento prescrito. Todavia, afirma que a empresa negou o fornecimento da medicação sob o argumento de que o plano de saúde da autora não seria regulamentado. Desse modo, requereu a condenação da ré a autorizar e custear integralmente o tratamento, além do pagamento de indenização por danos morais.
Em sua contestação, a operadora de saúde informou o cumprimento da liminar deferida, juntando comprovante de autorização do medicamento, bem como indicando que apresentaria defesa no prazo legal. Na contestação posteriormente protocolada, a empresa impugnou a gratuidade da Justiça, afirmou a inexistência de obrigação contratual para fornecimento da medicação e negou a ocorrência de danos morais.
Negativa de cobertura de saúde gera sofrimento emocional
Analisando o caso, o magistrado destacou que o Código de Defesa do Consumidor protege o consumidor contra limitações abusivas e impõe ao fornecedor o dever de informar, atender e garantir condições adequadas de qualidade e segurança, e em seu art. 6° prevê como direitos do consumidor a proteção à saúde e o acesso a serviços adequados. “No caso, a autora comprovou, por documentos médicos juntados à inicial, o diagnóstico de dermatite atópica grave, a indicação profissional para uso do medicamento e a contraindicação de terapias alternativas. A ré, por sua vez, não impugnou especificamente os fatos clínicos apresentados, limitando-se a alegações genéricas sobre limites contratuais”, evidenciou.
Além disso, o juiz esclareceu que o contrato mencionado pela própria autora contém cláusula que prevê cobertura para terapias indicadas por médico cooperado. Segundo o entendimento, esse tipo de previsão reflete o dever de lealdade contratual, pois confere ao profissional responsável pelo acompanhamento clínico a autoridade técnica para orientar o tratamento adequado.
“Desconsiderar tal prescrição significaria negar a finalidade essencial do contrato, violando sua função social. Diante disso, concluo que há respaldo contratual e legal para a obrigação de custear o medicamento indicado, pois essa medida atende ao direito fundamental à saúde, respeita a boa-fé e preserva a eficácia do vínculo contratual firmado entre as partes”.
Quanto ao pedido de indenização por danos morais, o juiz salientou que no presente caso, a paciente afirmou enfrentar quadro clínico grave, com crises decorrentes da doença, necessidade urgente do tratamento e prejuízos à sua qualidade de vida. Dessa forma, concluiu que a negativa inicial de cobertura, em situação de vulnerabilidade comprovada, gera insegurança e sofrimento emocional que excedem simples aborrecimento. “Considerando a natureza essencial do bem jurídico tutelado — a saúde — e o contexto apresentado, está caracterizado o dano moral”, finalizou.
Com informações do TJ-RN