Uma operadora de saúde foi condenada a restituir R$ 12.483,10 e pagar indenização de R$ 4 mil por danos morais a uma paciente que teve o atendimento de urgência negado pela empresa após atentar contra a própria vida. A sentença foi proferida pela juíza Ana Cláudia Florêncio Waick, do 10º Juizado Especial Cível da Comarca de Natal (RN).
De acordo com os autos, após ingerir altas doses de medicamentos controlados, a mulher apresentou severa depressão do sistema nervoso central e cardiovascular, com risco iminente de parada cardiorrespiratória, coma profundo, choque circulatório e falência de múltiplos órgãos, necessitando de atendimento emergencial. Sozinha e em situação de vulnerabilidade, ela procurou atendimento em dois hospitais, mas ambos negaram sob alegação de ausência de cobertura pelo seguro de saúde.
Depois de ser socorrida por familiares, foi encaminhada a um pronto-socorro particular apresentando pressão arterial de 6×4, quadro que exigiu imediata internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), conforme solicitação médica. Informada da situação pela família da paciente, a empresa limitou-se a dizer que o caso estaria enquadrado como exclusão contratual de cobertura, negando a assistência mesmo diante do risco concreto de morte.
Ainda no mesmo dia, durante as tratativas, a família entrou em contato com a representante comercial do plano, que havia assegurado à autora a cobertura para urgências e emergências em todo o território nacional. Na ocasião, a corretora confirmou que o plano possuía abrangência nacional, o que, segundo a autora, não ocorreu na prática.
Em contestação, a operadora alegou perda superveniente do objeto em razão do cancelamento do contrato dois meses após a situação. No mérito, sustentou a existência de carência contratual de 180 dias, inexistência de urgência nos termos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), legalidade da negativa, ausência de danos morais e necessidade de observância dos limites de reembolso contratual, defendendo a improcedência total dos pedidos autorais.
Ao analisar o caso, a magistrada afastou a preliminar de perda do objeto, destacando que a situação envolvia ressarcimento de despesas pretéritas e indenização por danos morais, o que não exigiria relação contratual vigente no momento do julgamento. A juíza ressaltou que a Constituição Federal, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) e a Lei nº 9.656/98 asseguram proteção à saúde e vedam cláusulas abusivas em contratos de plano de saúde, especialmente quando relacionadas à proteção da vida e da saúde do consumidor.
Conforme a análise, a documentação apresentada no processo comprovou que a autora apresentava quadro clínico grave, com risco iminente de morte, necessitando de internação imediata em UTI. A sentença destacou ainda que os comprovantes anexados evidenciaram o desembolso integral das despesas médicas pela paciente. A juíza observou que, embora a operadora alegasse carência contratual, “a análise dos documentos evidencia que a situação enfrentada pela autora se enquadra em emergência, conforme definido em lei, afastando a aplicação de carência em hipóteses de risco imediato de vida”.
Por isso, a negativa de cobertura mostrou-se abusiva e configurou inadimplemento contratual e ato ilícito por parte do plano, sendo devida a restituição dos valores gastos. Sobre os danos morais, a sentença ressaltou que a recusa indevida de cobertura em contexto de urgência e emergência, com risco concreto à vida, “ultrapassa mero aborrecimento e caracteriza violação relevante a direitos da personalidade”. Dessa forma, a Justiça condenou a operadora ao pagamento de R$ 12.483,10 referentes ao ressarcimento das despesas médicas e hospitalares, além de R$ 4 mil por danos morais.
Com informações do TJ-RN