A 12ª Vara Cível da Comarca de Natal (RN) condenou uma operadora de plano de saúde após negativa de cobertura de tratamento para uma paciente com enxaqueca crônica. Na sentença, o juiz Cleanto Pantaleão determinou que a empresa custeie integralmente o procedimento com toxina botulínica tipo A, sempre que houver indicação médica, além do pagamento de indenização no valor de R$ 3 mil, pelos danos morais sofridos.
A paciente é usuária do plano de saúde e, desde junho de 2023, realiza acompanhamento neurológico especializado em virtude do quadro de enxaqueca crônica, caracterizado por cefaleias por mais de 15 dias ao mês, persistente por ao menos três meses consecutivos, critério clínico que a enquadra como portadora de enxaqueca refratária. Após fazer o uso de variados medicamentos e não obter resposta satisfatória, o médico assistente indicou de maneira urgente, a terapia complementar com toxina botulínica tipo A.
A usuária afirmou que ao solicitar a cobertura do procedimento foi surpreendida com negativa do plano de saúde, sob a justificativa de que o tratamento prescrito não se enquadraria nas Diretrizes de Utilização Técnica da Agência Nacional de Saúde (ANS). Sustentou que tal negativa revela-se abusiva e ilegal, pois a operadora de saúde não pode restringir cobertura a tratamento expressamente indicado pelo médico assistente. Além disso, relatou que a negativa agrava o quadro clínico, permanecendo com crises frequentes, submetida a dor contínua, comprometimento funcional e sofrimento psicológico.
Diante da negativa, a paciente requereu a liberação e custeio da aplicação da toxina botulínica tipo A, além da reparação pelos danos morais sofridos.
Em sua contestação, a operadora do plano de saúde defendeu a legitimidade da negativa com fundamento nas Diretrizes de Utilização da ANS, alegando equilíbrio econômico-financeiro do contrato, ausência de obrigação de cobertura e inexistência de dano moral. Ao final, solicitou a improcedência integral da demanda judicial.
Analisando os autos, o magistrado destacou que o direito à saúde é bem jurídico de natureza fundamental, previsto nos artigos 1° e 6° da Constituição Federal, integrando o mínimo existencial necessário para uma vida digna. Além disso, evidenciou que o plano de saúde, ao assumir contratualmente o dever de assistência, passa a integrar esse sistema privado de proteção, devendo cumprir as obrigações assumidas observando também os princípios da dignidade da pessoa humana e da boa-fé objetiva, conforme estabelecido pelo Código Civil.
“A Lei 9.656/1998 disciplina as coberturas mínimas dos planos de saúde. Seu artigo 12 estabelece que, nas coberturas ambulatoriais, devem ser incluídos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos solicitados pelo médico assistente. O contrato pode limitar doenças cobertas, mas não pode interferir diretamente na escolha do tratamento indicado pelo profissional habilitado, desde que relacionado à doença coberta e regular perante a legislação sanitária”, esclareceu o juiz Cleanto Pantaleão.
Ainda de acordo com o magistrado, a negativa por parte da empresa de saúde impôs obstáculo indevido ao acesso da paciente ao tratamento prescrito, frustrando a finalidade essencial do contrato: a proteção da saúde. Ainda conforme o entendimento, a obrigação de fazer, consistente em autorizar e custear o tratamento, já foi objeto de tutela provisória confirmada em manifestações posteriores, mas a necessidade de exame definitivo persiste, pois se trata de pedido principal.
Por fim, quanto ao dano moral, o magistrado afirmou que a sua configuração decorre da violação injustificada de deveres contratuais que envolvem direitos fundamentais, especialmente quando há risco direto à saúde do consumidor. “A recusa inicial de cobertura, seguida de atrasos e cumprimento parcial da ordem judicial, gerou evidente angústia, insegurança e sofrimento à autora, que necessitava de terapia contínua para controle de crise debilitante. O dano, portanto, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano”, concluiu.
Com informações do TJ-RN