Sentença do Juiz Manuel Amaro de Lima, da Vara Cível, aplica entendimento do STJ sobre reembolso integral quando o quadro clínico do paciente impede utilização da rede contratada, e reconhece também o dever de indenizar por dano moral.
A decisão reconheceu o direito de beneficiário de plano de saúde ao reembolso integral das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada, em razão da gravidade do quadro clínico e da impossibilidade de aguardar a indicação de prestador conveniado.
A decisão segue a orientação da Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (EAREsp 1.459.849/ES), segundo a qual o reembolso é devido em situações excepcionais de urgência ou emergência, quando inviável o uso da rede própria ou contratada.
Urgência comprovada e inviabilidade de rede credenciada
De acordo com o laudo pericial citado na sentença, o paciente apresentava situação de saúde em estágio grave, exigindo atendimento imediato. O magistrado destacou que “não lhe restava tempo para lidar com burocracias relativas ao credenciamento de clínicas para o tratamento indicado”, configurando hipótese de urgência apta a afastar a limitação contratual.
A operadora havia sustentado que não houve negativa de atendimento, mas que o segurado optou, por liberalidade, por clínicas particulares fora da rede. O juízo, entretanto, entendeu que a escolha foi motivada pela urgência do caso, reconhecendo a excepcionalidade que autoriza o custeio integral das despesas, conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e a Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS, que impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento e, quando inviável o uso da rede credenciada, o reembolso dos valores despendidos.
Jurisprudência consolidada do STJ
A decisão menciona precedentes do Superior Tribunal de Justiça (AgInt no AREsp 1.829.813/DF e AgInt no AREsp 1.289.621/SP), reafirmando que o reembolso fora da rede credenciada “pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e a urgência ou emergência do procedimento”.
Assim, o juízo concluiu ser cabível o reembolso integral das despesas médicas no valor de R$ 51.296,67, acrescido de juros e correção monetária desde a data do desembolso.
Dano moral e função pedagógica da indenização
Além do ressarcimento material, o magistrado reconheceu o dano moral decorrente da recusa indevida de cobertura em contexto de urgência, condenando a operadora ao pagamento de R$ 10 mil. Ao fundamentar a indenização, ressaltou que o ato ilícito “gerou efetiva lesão ao patrimônio moral do segurado”, violando direitos da personalidade protegidos pelo art. 5º, incisos V e X, da Constituição Federal, e pelos arts. 186 e 927 do Código Civil.
Processo n. 0638275-22.2016.8.04.0001