A 3ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte manteve uma condenação imposta a um plano de saúde por negar indevidamente a cobertura de cirurgia bucomaxilofacial. A paciente foi diagnosticada com edentulismo parcial e transtorno na articulação temporomandibular e como não conseguiu o tratamento de que precisava buscou a Justiça.
Tais condições de saúde geram problemas na mastigação devido a perda de alguns dentes naturais na arcada dentária e na articulação que liga a mandíbula ao crânio e aos músculos adjacentes, causando dor e desconforto. O colegiado, à unanimidade dos votos, determinou que a operadora deve pagar indenização de R$ 4 mil por danos morais, além de garantir a realização do procedimento prescrito.
Segundo o processo, a paciente apresentou laudo médico recomendando, com urgência, a realização de osteoplastias e reconstrução da maxila com enxerto ósseo, procedimentos que deveriam ser realizados em ambiente hospitalar e sob anestesia geral. O plano de saúde, porém, negou a autorização, alegando que se tratava de procedimento de natureza exclusivamente odontológica, não coberto pelo plano.
Ao analisar o caso, o relator do processo, juiz José Undário Andrade, considerou a negativa abusiva e entendeu que a indicação médica não poderia ser desconsiderada pela operadora. Em seu voto, o magistrado destacou a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), onde destaca que, havendo prescrição médica, cabe ao plano de saúde custear o tratamento mais adequado, mesmo que o procedimento não esteja listado de forma específica no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Ele ainda ressaltou que, em casos como este, conforme o STJ, aplica-se também o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. “Instaurada a relação consumerista é imprescindível considerar a situação de vulnerabilidade do consumidor. Não sem razão o ordenamento pátrio concedeu proteção diferenciada a esta parte vulnerável, buscando alçá-la a um patamar mais elevado, permitindo uma relação mais próxima da equidade”, escreveu o juiz José Undário Andrade.
Concluindo que a recusa indevida agravou o sofrimento e gerou angústia à paciente, ficou justificada a condenação por danos morais. Além da indenização, o plano deve custear integralmente a cirurgia, incluindo os materiais necessários, e pagar custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% sobre o valor da condenação.
Com informações do TJ-RN