A Unimed Maceió terá que reembolsar R$ 7,2 mil a um paciente que precisou pagar por fisioterapia pós-cirúrgica de emergência. Além da restituição, a ré deverá pagar R$ 3 mil de indenização por danos morais. A decisão, publicada nesta quarta (27), no Diário de Justiça Eletrônico (DJE), é da juíza Sandra Janine Cavalcante.
De acordo com o processo, o autor alegou ter sofrido grave lesão no joelho em fevereiro de 2025, diagnosticada como ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA), sendo submetido a procedimento cirúrgico através da operadora de saúde. Após a cirurgia, afirmou que recebeu prescrição médica para realização imediata de fisioterapia de reabilitação, sob o risco de agravamento irreversível da lesão.
Diante da urgência do tratamento, o paciente afirmou que precisou buscar acompanhamento fisioterapêutico em rede particular devido à ausência de atendimento adequado por parte da Unimed Maceió, arcando com despesas de R$ 7,2 mil. Segundo ele, o reembolso administrativo solicitado foi negado pela empresa, mesmo após apresentação de comprovantes de pagamento e frequência de sessões.
Em sua defesa, a Unimed Maceió afirmou que não negou a cobertura do tratamento e alegou que o paciente escolheu realizar a fisioterapia fora da rede credenciada por decisão própria. A operadora sustentou ainda que o plano previa reembolso apenas dentro dos limites estabelecidos em tabela contratual, razão pela qual não seria obrigada a devolver integralmente os valores desembolsados.
Contudo, a empresa não apresentou o documento que comprovaria essa limitação do ressarcimento. Segundo a juíza Sandra Janine Cavalcante, a ausência da apresentação da tabela impede a verificação da legalidade, da transparência e da acessibilidade dos critérios utilizados para restringir o ressarcimento.
Além disso, a magistrada reforçou a falha na prestação do serviço por parte da Unimed Maceió.
“Resta evidenciada a falha na prestação do serviço, haja vista que a parte autora, mesmo necessitando de tratamento essencial à preservação de sua mobilidade e capacidade laborativa, viu-se compelida a custear integralmente procedimento indispensável à sua recuperação, suportando expressivo ônus financeiro em razão da conduta omissiva da operadora”, destacou.
Matéria referente ao processo nº 0701527-92.2025.8.02.0080
Com informações do TJ-AL