O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário de um plano de saúde com tratamento/atendimento fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, a exemplo da inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. Com essa posição, a Desembargadora Maria das Graças Pessoa Figueiredo confirmou sentença que negou ao usuário de uma Operadora a devolução de despesas médicas e procedimentos realizada fora da rede credenciada do Plano. Foi julgado improcedente o recurso do autor/recorrente.
Conquanto o autor tenha obtido o direito à inversão do ônus da prova, a Juíza Sheila Jordana de Sales, da 1ª Vara Cível concluiu que a falha na prestação de serviços da Operadora não restou evidenciada – não teria o autor experimentado a quebra de sua legítima expectativa acerca de procedimentos necessários ao tratamento ou enfermidade previstos em contrato.
Sem a negativa de atendimento ou a recusa na realização de procedimento para tratamento de saúde por parte da Operadora, não há falhas de serviços. Não se constatou que o profissional de saúde do plano também houvesse atuado fora dos protocolos médicos recomendáveis para a situação narrada pelo paciente/autor. Excluiu-se as hipóteses de negligência, imprudência ou imperícia. Considerou-se que a busca do autor por profissional fora do plano de saúde e do posterior tratamento a que se submeteu teria sido espécie de sua mera liberalidade.
“A facilitação das disposições consumeristas não exime o consumidor de produzir provas mínimas de suas alegações” ponderou-se. Observou-se que o autor, embora narra-se uma situação de saúde grave, se consultou com outro profissional, fora do plano de saúde, no período de oito meses depois de procurar o profissional da Operadora e que o diagnóstico pode ter sofrido alterações nesse período, além de que em nenhum momento anterior buscou realizar exames nas clínicas e hospitais credenciados da rede contratada.
Processo nº 0656263-51.2019.8.04.0001
Leia o acórdão:
Apelação Cível / Erro Médico Relator(a): Maria das Graças Pessoa Figueiredo Comarca: ManausÓrgão julgador: Primeira Câmara CívelData do julgamento: 01/09/2023 Data de publicação: 01/09/2023Ementa: CIVIL. PROCESSO CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CONVENIADA. AUSÊNCIA DE PROVA ACERCA DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL INEXISTENTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. Muito embora sejam graves as circustâncias experimentadas naquela ocasião pela apelante, tal fato não confere ao segurado do plano de saúde a possibilidade de iniciar tratamento em unidade hospitalar não credenciada, ressalvada a hipótese de negativa de atendimento, o que não restou comprovado nos autos. Neste particular, a Apelante não juntou provas acerca da negativa de cobertura, pois, pelo que parece, optaram pelo tratamento em outra unidade hospitalar, pagando por tais serviços. 2. Verifica-se a única consulta realizada na unidade hospitalar na apelada se deu no inicio do ano de 2018 e, somente no mês de setembro daquele ano, a paciente se consultou com outro profissional. Ora, o diagnostico pode sofrer alterações com o tempo, apos, em nenhum momento buscou atendimento ou realizar seus exames nas clinicas e hospitais credenciados de seu plano de saúde. 3. Apelação conhecida e não provida.
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