O Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve a condenação da operadora de saúde Notre Dame Intermédica ao custeio integral da cirurgia de implante de prótese valvar aórtica transcateter (TAVI), bem como ao pagamento de R$ 10 mil por danos morais, diante da negativa indevida de cobertura. A decisão foi proferida no Agravo em Recurso Especial nº 2911756/SP, relatado pelo Ministro Herman Benjamin.

A operadora recorreu contra acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que reconheceu a ilegalidade da recusa em razão de alegada pendência documental. Segundo o TJSP, a exigência administrativa não poderia se sobrepor à indicação médica e à gravidade do quadro clínico do paciente, caracterizando situação de exceção ao rol taxativo da ANS, conforme a Lei nº 14.454/2022.

O STJ, ao analisar o recurso, aplicou a Súmula 284/STF, por entender que a operadora não apresentou fundamentação jurídica adequada quanto aos dispositivos legais supostamente violados (arts. 186, 187 e 927 do Código Civil). Além disso, reconheceu a incidência da Súmula 7/STJ, destacando que o valor arbitrado por danos morais não se mostrou excessivo ou desproporcional para ensejar reexame.

A Corte reafirmou que a fixação da indenização deve considerar o abalo moral gerado pela negativa indevida e desestimular práticas semelhantes, sem importar em enriquecimento ilícito. O acórdão ressaltou que a operadora não comprovou a desídia do paciente ou sua ciência sobre eventual não credenciamento do profissional que realizou o procedimento.

Com isso, foi mantida a condenação imposta nas instâncias ordinárias, consolidando a jurisprudência de proteção ao consumidor em matéria de saúde suplementar.

NÚMERO ÚNICO:1014099-98.2023.8.26.0309