A 2ª Câmara Cível do TJRN deu parcial provimento ao recurso, movido pela mãe de uma criança, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), diante da negativa de cobertura de terapias multidisciplinares prescritas em caráter de urgência (ABA, integração sensorial de Ayres, fonoaudiologia e psicopedagogia), sob o fundamento de carência contratual. A autora também requereu indenização por danos morais, que foi arbitrada pelo órgão julgador, para pagamento pelo plano de saúde, em R$ 3 mil. A relatoria foi do desembargador João Rebouças.
Conforme a decisão, a própria jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), após o julgamento dos EREsp 1.889.704/SP e EREsp 1.886.929/SP (08/06/2022), reconhece que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo de forma mitigada, impondo às operadoras a cobertura de terapias para TEA sempre que prescritas pelo médico assistente, sendo abusiva a recusa de custeio.
“A Resolução Normativa ANS nº 465/2021, com redação da RN nº 539/2022, estabelece a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de métodos e técnicas indicados pelo médico assistente em casos de transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84)”, reforça o relator, ao destacar que a alegação de carência contratual não subsiste diante de situação de urgência comprovada por laudo médico, devendo ser afastada para assegurar o direito fundamental à saúde.
“A recusa indevida de tratamento essencial configura falha na prestação de serviços e ultrapassa o mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável”, completa o desembargador, ao enfatizar que serão de cobertura obrigatória, nos casos envolvendo beneficiários diagnosticados com algum dos transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 F84), todos os métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente.
Com informações do TJ-RN