Beneficiária procurou atendimento psiquiátrico, mas foi atendida por clínica geral; irregularidade descoberta durante perícia do INSS levou à condenação de R$ 8,5 mil, mantida após decisão da ministra Maria Isabel Gallotti, do STJ.

A indicação de uma médica sem registro de especialização em psiquiatria para atender paciente que procurava justamente essa especialidade levou à condenação de um plano de saúde  ao pagamento de R$ 8,5 mil por danos morais. A beneficiária descobriu a ausência da qualificação durante uma perícia do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), quando apresentou documento médico obtido na rede credenciada do plano.

O caso chegou ao Superior Tribunal de Justiça (STJ), que manteve o resultado da condenação ao não conhecer do recurso da operadora.

A paciente, que apresentava transtorno depressivo crônico e transtorno afetivo bipolar, procurou atendimento especializado e foi encaminhada ao Ambulatório de Psiquiatria do Centro Médico. Ao depois, recebeu atendimento de uma médica que possuía inscrição regular no Conselho Regional de Medicina, mas não tinha Registro de Qualificação de Especialista (RQE) em psiquiatria. A profissional emitiu um atestado destinado ao perito do INSS, utilizado pela beneficiária na tentativa de comprovar suas condições de saúde para fins previdenciários.

A ausência da especialização foi identificada durante a avaliação previdenciária. Segundo as decisões judiciais, a falta de um documento emitido por psiquiatra influenciou a negativa administrativa do benefício, embora não tenha sido sua única causa. A paciente ingressou na Justiça alegando que havia sido induzida a acreditar que receberia atendimento especializado. Em primeira instância, a operadora foi condenada a pagar R$ 15 mil por danos morais. O Tribunal de Justiça manteve a responsabilidade da empresa, mas reduziu a indenização para R$ 8,5 mil.

Ao recorrer ao STJ, o Plano sustentou que a médica estava regularmente habilitada a exercer a medicina e que a ausência de registro de especialização não invalidava os atos médicos praticados. Argumentou também que não havia comprovação de dano moral nem relação direta entre o atendimento e a negativa do benefício pelo INSS.

A ministra Maria Isabel Gallotti, entretanto, observou que as instâncias anteriores haviam reconhecido a falha na prestação do serviço e identificado consequências concretas para a paciente, como angústia, insegurança e frustração diante da descoberta de que não recebera o atendimento especializado solicitado.

Na decisão mais recente, no STJ, a relatora concluiu que modificar essas conclusões exigiria reexaminar fatos e provas, procedimento impedido pela Súmula 7 do STJ. A ministra também destacou que, embora as decisões anteriores tenham utilizado a expressão dano moral presumido, a condenação estava fundamentada em circunstâncias específicas do caso.

Assim, conheceu do agravo, mas não conheceu do recurso especial, preservando a indenização. O entendimento aplicado pelas instâncias de origem foi o de que, conforme os artigos 6º e 14 do Código de Defesa do Consumidor, cabe à operadora prestar informações claras e garantir que o atendimento disponibilizado corresponda à especialidade anunciada, sem transferir ao paciente a obrigação de investigar a qualificação dos profissionais credenciados.

Processo: AgInt no AREsp 3.302.943