A Unimed Nacional – Cooperativa Central deverá custear as cirurgias plásticas em paciente que realizou cirurgia bariátrica. A obrigatoriedade foi confirmada pela 6ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS), que manteve decisão liminar de 1º grau, negando o recurso da empresa-ré.
O relator da apelação (agravo de instrumento) foi o Desembargador Niwton Carpes da Silva. “Dessa feita, como o contrato firmado entre os litigantes estabelece, nas condições gerais, a cobertura para procedimentos cirúrgicos de um modo geral e não há cláusula que exclua o procedimento de cirurgias de obesidade mórbida e reparadoras, a seguradora deve arcar com os tratamentos necessários à cura da patologia atestada”, considerou o magistrado.
No 1º grau, foi determinado que a operadora do plano de saúde autorizasse e/ou custeasse integralmente a realização das cirurgias necessárias para a retirada do excesso de pele da paciente, bem como os materiais e insumos necessários. Foi fixada multa diária de R$ 500,00 para o caso de descumprimento da decisão. Ao conceder a liminar, a magistrada considerou que o requisito do perigo de dano ou risco ao resultado foi suficientemente comprovado.
Recurso
No recurso ao TJRS, que contestou esse entendimento, a empresa sustentou, entre outros argumentos, que o pedido de urgência para cobertura de cirurgias pós-bariátricas não estava minimamente fundamentado e também que não há urgência pelo caráter estético das cirurgias. Alegou, ainda, que o contrato em debate prevê expressamente que procedimentos estéticos estão excluídos da cobertura contratada.
O Desembargador Niwton Carpes da Silva considerou que somente estão excluídos de cobertura os tratamentos com finalidade puramente estética, ou seja, ligadas, exclusivamente, ao embelezamento do paciente. “O que não é o caso das cirurgias reparadoras pós bariátricas, porquanto se destinam a reparar ou recompor a estrutura funcional e física decorrente do excesso de tecidos pós-emagrecimento”, afirmou.
“Dito isso e, considerando a indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional, em paciente pós-cirurgia bariátrica, é devida a cobertura postulada, visto que constitui desdobramento da primeira cirurgia, de caráter fundamental à recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento puramente estético ou rejuvenescedor”, asseverou, destacando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo, no sentido de que a cirurgia reparadora decorrente de gastroplastia faz parte do tratamento para obesidade mórbida, não configurando tratamento estético, pelo que deve ser coberta pelo plano de saúde.
Ainda, o magistrado destacou ser aplicável ao caso a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos de saúde, em especial os artigos 10 e 12 que regulam a restrição dos riscos cobertos nos contratos privados de plano de saúde, uma vez que preveem que o plano referência de assistência à saúde abrange a cobertura das doenças relacionadas à obesidade mórbida.
“E, ressalta-se aqui, que a obesidade não está incluída dentre as hipóteses de exceção, expressamente elencadas nos incisos do mesmo artigo 10. Ao contrário, o inciso IV do artigo em referência permite apenas a exclusão da cobertura de tratamentos de “emagrecimento com finalidade estética”, o que efetivamente não é o caso dos autos”, concluiu o relator.
Foi mantida também a multa fixada na origem.
Agravo de instrumento nº 5366729-34.2023.8.21.7000/RS
Com informações do TJ-RS