Um beneficiário de plano de saúde enfrentou a recusa de cobertura para sua internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob a justificativa de que o prazo de carência não havia sido cumprido. Em primeira instância, a tutela antecipada foi concedida, ordenando que o plano de saúde autorizasse a internação, devido ao delicado estado de saúde do autor, que indicava a necessidade urgente de cuidados intensivos.

A negativa do plano foi baseada na alegação de carência, mas a decisão judicial inicial reconheceu o direito do paciente, ressaltando o risco de comprometimento da saúde se a internação não fosse realizada conforme solicitado pelo médico. O plano de saúde recorreu da decisão por meio de agravo de instrumento, que foi negado pela Desembargadora Maria das Graças Pessoa Figueiredo, da Corte de Justiça do Amazonas. 

A justificativa de prazo de carência para recusar cobertura em casos de urgência ou emergência é insustentável, conforme estabelecido pela jurisprudência. No julgamento, foi aplicada a Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM), que prevê ser abusiva a negativa de cobertura em atendimentos de urgência e emergência, sob o pretexto de cumprimento de período de carência, exceto o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.

A Desembargadora explicou que a negativa de cobertura pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico poderia agravar o estado de saúde do beneficiário. No caso em questão, estavam presentes os requisitos autorizadores da tutela de urgência: a fumaça do bom direito (fumus boni iuris), evidenciada pelo fato de o autor ser usuário do plano, e o perigo de dano (periculum in mora), demonstrado pelos riscos à saúde que poderiam resultar em maiores prejuízos se a medida judicial não fosse atendida.

Dessa forma, a decisão inicial foi confirmada, reforçando a proteção ao consumidor e a obrigatoriedade dos planos de saúde de fornecer cobertura necessária em situações de emergência médica, independentemente de prazos de carência. É ilegítima qualquer negativa de cobertura de plano de saúde em casos em que há emergência de internação do beneficiário.

AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 4002250-47.2023.8.04.0000/CAPITAL – FÓRUM

RELATORA :DESA. MARIA DAS GRAÇAS PESSÔA FIGUEIREDO.
AGRAVANTE :UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

Processo Julgado em 18/05/2024