Não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste
A recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde por parte da operadora de plano de saúde causa dano moral ao segurado. É abusiva a negativa de tratamento sob a alegação de que ele não está previsto no rol de procedimentos da ANS.
Não cabe ao plano de saúde decidir como deve ser tratado o paciente, já que essa é função do médico de confiança que o assiste. A definição é da Terceira Câmara Cível do Amazonas, com voto do Desembargador Domingos Jorge Chalub, do TJAM.
A posição vem em exame de julgamento de apelo da Central Nacional Unimed. A Cooperativa sustentou que a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar é válida com base nas disposições contratuais e no Rol da ANS.
No entanto, para os Desembargadores, tal argumentação não se sustenta juridicamente. Primeiramente porque a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, estabeleceu de forma clara que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é exemplificativo e não taxativo. Ademais, não cabe ao plano questionar o tratamento deferido pelo médico.
Os Desembargadores consideraram que ‘a gravidade da doença, a urgência, a necessidade do tratamento, e o impacto emocional causado pela negativa de cobertura, motivaram a majoração do valor da indenização de forma mais justa e necessária, arbitrando-a em R$ 15 mil para compensar ofensas de natureza moral.
Processo:0766827-63.2020.8.04.0001 Apelação Cível / EfeitosRelator(a): Domingos Jorge Chalub PereiraComarca: ManausÓrgão julgador: Terceira Câmara Cível