Um paciente de Governador Valadares, no Vale do Rio Doce, que corria o risco de perder a visão e foi submetido a uma cirurgia emergencial fora da rede credenciada deverá ser reembolsado pela operadora de planos de saúde. A decisão é da 13ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), que manteve sentença para ressarcimento da cirurgia particular e indenização de R$ 15 mil por danos morais ao paciente.
A Unimed foi condenada a pagar R$ 112.743,91 referentes às despesas com o tratamento médico particular, além da indenização por danos morais pela demora e pela ausência, na rede credenciada, de profissionais com especialização adequada para atender o caso.
A ação foi ajuizada por um adolescente, representado pela mãe, que sofreu fratura na estrutura do olho durante um grave acidente de moto. Conforme laudos anexados ao processo, o paciente apresentava alteração no posicionamento dos olhos, limitação de movimentos e alto risco de perda irreversível da visão. Diante desse quadro, houve necessidade de intervenção urgente de cirurgião especializado em órbita ocular.
Como a operadora não providenciou um profissional com a especialização necessária para o tratamento, a própria família custeou o procedimento e recorreu à Justiça para obter o ressarcimento das despesas e a reparação por danos morais.
1ª Instância
O juízo da Comarca de Governador Valadares julgou procedentes os pedidos e determinou o reembolso integral das despesas médicas, além do pagamento de R$ 15 mil por danos morais. A Unimed Governador Valadares recorreu, buscando a reforma da sentença ou a redução dos valores.
Em sua defesa, a operadora sustentou que não houve recusa indevida, alegando que possuía profissionais habilitados em especialidades como cirurgia de cabeça e pescoço, otorrinolaringologia e cirurgia plástica. Argumentou, ainda, que a escolha por um profissional particular partiu do próprio paciente e que, por isso, eventual ressarcimento deveria ser negado ou limitado aos valores previstos na tabela do plano.
Reembolso integral
O relator do recurso, desembargador Lúcio Eduardo de Brito, destacou que o Código de Defesa do Consumidor (CDC, Lei nº 8.078/1990) e a Resolução Normativa nº 566/2022, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), asseguram o reembolso integral em situações emergenciais quando a rede credenciada não dispõe de profissional adequadamente especializado.
O magistrado ressaltou que a indicação de profissionais sem habilitação específica em oftalmologia/oculoplásticaSubespecialidade da oftalmologia focada no tratamento médico e cirúrgico ¿ tanto reconstrutivo quanto estético ¿ das estruturas ao redor dos olhosconfigurou falha na prestação do serviço. Segundo o relator, a situação também provocou abalo moral, diante da aflição enfrentada pelo jovem, que corria risco de perda da visão.
O voto pela manutenção da sentença foi acompanhado pelas desembargadoras Maria Luíza Santana Assunção e Ivone Guilarducci.
O acórdão tramita sob o nº 1.0000.26.419152-9/001.
Com informações do TJ-MG