O contrato de plano de saúde caracteriza-se pela transferência, mediante pagamento mensal, do risco de eventos futuros relacionados à saúde do contratante e de seus dependentes. Em contrapartida, cabe à operadora garantir a devida assistência médica por meio de sua rede credenciada, sempre que necessário. Trata-se de relação de consumo, que impõe respeito à boa-fé, à dignidade da pessoa humana e à função social do contrato.

Com base nesse entendimento, o Juízo da 8ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho de Manaus determinou que uma operadora de saúde custeie o tratamento prescrito com remédio por médico assistente, afastando a negativa baseada no argumento de que se tratava de uso off label — ou seja, fora das indicações expressamente previstas na bula aprovada pela Anvisa.

A empresa havia negado cobertura ao medicamento por considerar que a indicação médica não estaria respaldada pelo estudo clínico Keynote-811, sugerindo, em substituição, o uso de quimioterapia convencional. No entanto, a sentença ressaltou que o fato de um fármaco estar fora do rol da ANS ou da bula não é suficiente para afastar a obrigação contratual, quando houver respaldo técnico-científico e prescrição médica fundamentada.

A decisão também destacou que o plano de saúde não pode substituir o tratamento prescrito, tampouco impor limitações que comprometam a eficácia terapêutica, sob pena de afronta ao direito à saúde e ao princípio da confiança nas relações contratuais de consumo.

Processo n. 0684449-45.2023.8.04.0001