A 6ª Vara Cível da Comarca de Natal (RN) julgou procedente os pedidos apresentados por um consumidor diagnosticado com a doença de Crohn contra um plano de saúde após a ré negar o fornecimento de um medicamento prescrito por médicos. De acordo com a sentença, do juiz Tiago Neves, o remédio em questão faz parte de um esquema de saúde coordenado, cuja interrupção pode ocasionar riscos severos ao autor.
De acordo com os autos, o autor da ação é beneficiário do plano de saúde ré. Após falhas terapêuticas com medicamentos convencionais, foi recomendado por um médico o uso do medicamento Stelara como uma medida urgente para evitar o agravamento clínico. Entretanto, o autor afirmou que a empresa ré negou a cobertura solicitada, alegando que o tratamento seria experimental e não estaria previsto nas Diretrizes de Utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O plano de saúde, por sua vez, apresentou contestação, alegando a legalidade da negativa com base no rol da ANS e na ausência de obrigação contratual para o fornecimento de medicação de uso domiciliar ou em caráter off-label. Entretanto, tais alegações não foram aceitas pelo magistrado, que destacou que a recusa da ré afrontou a finalidade do contrato de assistência à saúde e o princípio da boa-fé objetiva.
O magistrado destacou que a relação entre as partes é de consumo, levando em consideração o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, também foi destacado que o autor da ação comprovou que é portador de doença grave e crônica, com histórico de complicações severas, incluindo obstrução intestinal e intervenção cirúrgica.
“A imprescindibilidade do tratamento foi cabalmente demonstrada pelo Laudo Pericial Judicial, que ratificou a adequação da via eleita pelo médico assistente, destacando que o medicamento representa a alternativa terapêutica de segunda linha consolidada para casos de falha biológica prévia”, pontuou o juiz. Além disso, também consta na sentença que, havendo prescrição médica e comprovação da eficácia do tratamento, a cobertura deve ser assegurada de maneira obrigatória.
“É prerrogativa exclusiva do médico assistente, e não da operadora, a definição da melhor estratégia terapêutica para o paciente, sendo abusiva qualquer cláusula ou interpretação administrativa que restrinja o acesso a tratamento essencial à preservação da vida e da integridade física do segurado”, escreveu o magistrado. Com isso, o juiz entendeu que a recusa do plano de saúde afrontou o princípio da boa-fé objetiva.
Levando tais fatos em consideração, foi determinado que a empresa ré custeie, de maneira integral, o medicamento Stelara nas dosagens de 130 mg e 90 mg enquanto perdurar a necessidade clínica do tratamento, conforme a prescrição médica. Além disso, o plano de saúde terá que pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, com a quantia sendo corrigida monetariamente pelo IPCA.
Com informações do TJ-RN