A 3ª Turma Recursal do TJRN condenou uma operadora de plano de saúde ao pagamento de R$ 3 mil por danos morais a um paciente que teve negada a cobertura de exame essencial para diagnóstico de quadro neurológico. No caso, o paciente foi diagnosticado com comprometimento cognitivo leve e teve prescrito exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT), fundamental para identificar a causa do quadro e orientar o tratamento.
No entanto, a operadora negou a autorização, alegando que o procedimento não estava previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que levou o próprio paciente a custear o exame. Em primeira instância, a Justiça determinou apenas o reembolso do valor gasto com o exame, mas afastou a indenização por danos morais. Ao recorrer, o paciente conseguiu a reforma parcial da decisão.
Ao analisar o caso, a relatora, juíza Welma Maria Ferreira de Menezes, destacou que a negativa foi indevida, especialmente diante da indicação médica e da importância do exame para o diagnóstico. “Estabelecer limites com base em ‘extra rol’, nesta hipótese, significa restringir o risco da operadora e transferi-lo ao beneficiário, deixando-o em situação de extrema desvantagem”, afirmou.
A magistrada também ressaltou que a recusa injustificada de cobertura por plano de saúde gera dano moral presumido, entendimento já consolidado no âmbito dos Juizados Especiais. Com isso, o colegiado manteve o reembolso do valor gasto pelo paciente e fixou indenização por danos morais em R$ 3 mil, considerando a gravidade da situação e a necessidade de desestimular práticas semelhantes por parte das operadoras.
Com informações do TJ-RN