A Justiça de São Paulo manteve a decisão que obriga um plano de saúde a custear a implantação de lentes intraoculares especiais em um paciente que precisa de cirurgia nos olhos. O Tribunal entendeu que havia prescrição médica e urgência no tratamento, inclusive porque a recuperação da visão era necessária para que o autor pudesse participar da etapa final de um concurso público.
A indicação médica idônea pode justificar o afastamento do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) quando demonstrada a necessidade clínica do tratamento e o risco de dano ao paciente. Com esse entendimento, o Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão que determinou a um plano de saúde o custeio de lentes intraoculares tóricas premium de foco estendido para cirurgia ocular.
A decisão foi proferida pela 2ª Turma do Núcleo 4.0 em Segundo Grau do TJ-SP, que, por unanimidade, negou provimento ao agravo de instrumento interposto pela operadora do plano de saúde.
O recurso questionava decisão de primeiro grau que havia concedido tutela de urgência para obrigar a operadora a custear o implante das lentes em ambos os olhos do paciente, sob pena de multa diária em caso de descumprimento.
Segundo os autos, laudo oftalmológico apresentado no processo indicou que o material específico era a única alternativa capaz de assegurar reabilitação visual plena. O documento também apontou que a melhora da visão seria essencial para que o paciente pudesse participar da etapa final de um concurso público, circunstância que reforçaria o risco de dano irreparável.
Ao analisar o caso, o colegiado entendeu que a decisão de primeiro grau observou os requisitos para concessão da tutela de urgência, diante da probabilidade do direito e do perigo de dano. Para os magistrados, a urgência estava presente tanto sob o aspecto clínico, relacionado à recuperação visual, quanto sob o aspecto profissional, diante do impacto direto na participação do paciente no certame público.
O Tribunal também destacou a aplicação do artigo 1º da Lei 14.454/2022, norma que alterou o regime do rol de procedimentos da ANS e passou a permitir sua superação quando houver prescrição médica fundamentada, evidência científica ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
Quanto à multa fixada para eventual descumprimento da decisão, o colegiado considerou o valor razoável e proporcional, observando os parâmetros previstos no artigo 537, §1º, do Código de Processo Civil.
Processo 40155176920268260000