Operadora alegou carência de 180 dias; Justiça considerou a recusa abusiva e determinou indenização de R$ 15 mil, além do reembolso do exame

A Justiça do Amazonas condenou um plano de saúde a pagar R$ 15 mil por danos morais a uma paciente que teve uma tomografia urgente negada e, posteriormente, precisou passar por cirurgia de emergência na rede pública de Manaus. Segundo a sentença, a recusa atrasou o socorro à consumidora, cujo quadro evoluiu para apendicite perfurada com peritonite, uma inflamação na membrana que reveste a cavidade abdominal.

A decisão é do juiz Adonaid Abrantes de Souza Tavares, da 1ª Unidade do Núcleo de Justiça 4.0 — Saúde Suplementar. Além da indenização, a operadora deverá restituir os R$ 760 desembolsados pela paciente para realizar o exame particular.

Conforme o relato acolhido na sentença, a consumidora contratou o plano em 30 de agosto de 2026. Na noite seguinte, procurou atendimento em hospital com febre alta, prostração e fortes dores abdominais. Uma ultrassonografia identificou líquido livre na cavidade pélvica, e o cirurgião solicitou tomografia urgente para investigar a suspeita de apendicite e definir a conduta médica.

O Plano de Saúde recusou a autorização sob a justificativa de que o exame estava sujeito à carência contratual de 180 dias. A paciente pagou pelo procedimento e, diante do agravamento do quadro, foi atendida no Hospital e Pronto-Socorro Platão Araújo, onde passou por cirurgia de emergência. Ela permaneceu internada até 7 de setembro.

Para o juiz, os documentos médicos comprovaram a situação de emergência e tornaram abusiva a aplicação da carência de 180 dias. A sentença invocou o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que a carência para atendimento de urgência ou emergência não pode ultrapassar 24 horas da contratação.

Na defesa, a operadora sustentou que a negativa era regular e que o plano contratado tinha cobertura exclusivamente ambulatorial, sem internações ou cirurgias. Também contestou a caracterização da emergência e alegou doença preexistente e má-fé da paciente, sob o argumento de que ela já apresentava indisposição antes da contratação.

O magistrado rejeitou essas alegações. Segundo a decisão, sintomas inespecíficos anteriores, sem diagnóstico confirmado, não demonstram que a consumidora conhecesse a doença ou tivesse omitido informações deliberadamente. O juiz também registrou que a operadora não exigiu exames prévios à contratação nem comprovou má-fé.

Ao reconhecer o dano moral, a sentença destacou que a paciente enfrentou febre de até 40 °C, dores intensas e desamparo em uma situação de risco à saúde. Para o magistrado, a recusa ultrapassou um simples descumprimento contratual e agravou a aflição da consumidora.

A decisão confirmou ainda a ordem liminar relativa à cobertura do tratamento emergencial pós-operatório. Os valores da condenação terão acréscimo de correção monetária e juros.

Processo nº 0268390-52.2026.8.04.1000