Comete abuso contra direito do beneficiário de plano de saúde a Operadora que se recusa a atender a recomendação médica para uma cirurgia de coluna sob o pretexto de que o método não se encontra protegido pelo rol dos procedimentos descritos pela Agência Nacional de Saúde.
Com essa disposição, a Segunda Câmara Cível do Amazonas condenou a Unimed Manaus a repor a um dos seus usuários o valor de R$ 51 mil a título de reembolso de despesas médicas, além de R$ 10 mil para a compensação de danos morais que no caso se revelaram incidentes na forma presumida.
Na ação o autor narrou que sofreu um acidente domiciliar e não conseguiu atendimento com médico especialista do Plano. Assim, recorreu a um médico particular o qual o diagnosticou com quadro de lombociatalgia com irradiação para membro inferior esquerdo, vindo a ser detectada hérnia discal lombar com compressão.
Na razão da falta de profissionais especialistas no Plano, devidamente comprovado, o autor custeou o procedimento cirúrgico, tendo-lhe sido negado o ressarcimento sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol da Resolução Normativa 428 – ANS. Desta forma, ajuizou a ação de cobrança.
O imbróglio subiu à segunda instância com recursos de autor e réu. O primeiro teve atendimento na primeira instância somente do pedido de ressarcimento, lhe sendo negado o pedido de danos morais, por se entender que não houve a comprovação dos reflexos em direitos de personalidade. A Unimed manteve o seu pedido de improcedência da ação.
A Segunda Câmara Cível concluiu que o procedimento médico se demonstrou necessário e que houve recusa infundada do Plano.
Para o Relator, em voto seguido à unanimidade na Câmara Cível havendo indicação médica expressa , é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Quanto aos danos morais se definiu que “a negativa do plano de saúde se constitui em hipótese que poderia ter acarretado danos irreparáveis ao paciente. Por isso cabível a reprimenda dos danos morais pela falta de respeito ao consumidor, circunstância, sem dúvida, a demandar danos de natureza extrapatrimonial”
0600855-07.2021.8.04.0001Classe/Assunto: Apelação Cível / EfeitosRelator(a): Yedo Simões de OliveiraComarca: ManausÓrgão julgador: Segunda Câmara CívelData do julgamento: 02/04/2024Data de publicação: 02/04/2024Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS – DIREITO DO CONSUMIDOR – RECUSA À CIRURGIA E AO REEMBOLSO – DANOS MATERIAIS COMPROVADOS – DANOS MORAIS DEVIDOS – SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA, APENAS PARA DEFERIR OS DANOS MORAIS – RECURSO DA AUTORA CONHECIDO E PROVIDO – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO.