A recusa indevida ou injustificada da operadora de saúde, em autorizar cobertura financeira a que esteja legal ou contratualmente obrigada, configura hipótese de dano moral presumido — ou in re ipsa. Nesses casos, o sofrimento do beneficiário do plano independe de prova específica, por decorrer logicamente da própria negativa de atendimento.
No caso concreto, definido pelo Juiz Cid da Veiga Soares Júnior, 1ª Vara Cível, a paciente, portadora de sequelas decorrentes de cirurgia para remoção de meningioma, teve negada a cobertura de novas intervenções indispensáveis à sua reabilitação. A justificativa apresentada pelas rés – Central Nacional Unimed e Unimed de Manaus – foi a ausência do procedimento no rol de cobertura da ANS.
Ocorre que, como definiu o magistrado, com o advento da Lei nº 14.454/2022, tornou-se ilegal a negativa baseada exclusivamente na taxatividade do rol da ANS, devendo o tratamento ser custeado quando houver respaldo técnico-científico e indicação clínica, ainda que o procedimento não conste da lista mínima da agência reguladora. A norma consagrou a supremacia da prescrição médica frente à interpretação restritiva do contrato.
O magistrado, ao analisar o caso, concluiu que houve violação ao direito à saúde (art. 196 da CF/88), à boa-fé contratual (CDC, art. 4º, III) e ao dever de cobertura estabelecido na legislação de regência dos planos de saúde (Lei 9.656/98), razão pela qual condenou solidariamente as rés a: autorizar a realização do procedimento recomendado; pagar indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, reconhecendo o abalo in re ipsa.
A sentença destaca ainda que, embora seja legítimo o desejo da paciente em ser atendida por médico de sua confiança, não é possível impor à operadora o custeio de honorários de profissional não credenciado, salvo hipóteses excepcionais (como urgência ou inexistência de alternativa credenciada). Assim, o reembolso, se devido, deve observar os limites contratuais.
O julgado reafirma o entendimento do STJ no AgInt no REsp 1975408/AM e em outros precedentes, segundo os quais a recusa indevida enseja responsabilidade civil objetiva, sendo desnecessária a demonstração de prejuízo específico diante da aflição gerada pela omissão do plano.
Processo nº 0403513-17.2023.8.04.0001