Um menor de idade, acometido de transtorno de déficit de atenção, hiperatividade e dificuldade de aprendizado, beneficiário do Plano de Saúde Samel, por sua representante legal, narrou à Justiça a necessidade de custeio de um tratamento de neuro psicopedagogia e obteve em tutela de urgência, determinação para o cumprimento da decisão que obriga o plano ao custeio dos procedimentos, face à recusa administrativa. A decisão é da juíza Lia Maria Guedes de Freitas, da 11ª Vara Cível.
O plano de saúde, conforme a decisão, é compelido a custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida. Mesmo que o procedimento não tenha previsão no rol da ANS.
Contudo, cuidando-se de tutela concedida na modalidade urgência, a Samel agravou da decisão e alega que o procedimento neuro psicopedagógico é eletivo e que não encontra a emergência e urgência previstas nas normas regentes.
Na visão do plano a neuro psicopedagogia não tem correlação com as obrigações da operadora e que o procedimento não encontra previsão no rol da Agência Nacional de Saúde, mesmo após a edição da Resolução Normativa 539/2022, usada para arrimar a decisão agravada.
A Corte de Justiça do Amazonas tem se posicionado, em causas semelhantes de que o simples fato do tratamento não constar no rol de procedimentos da ANS não exime a responsabilidade do plano de saúde, uma vez que a lista é exemplificativa.
Processo nº 0500465-58.2023.8.04.0001
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