Um plano de saúde foi condenado, pela 9ª Vara Cível de Natal, a autorizar e custear procedimento cirúrgico bucomaxilofacial solicitado com urgência por paciente diagnosticada com atrofia severa do maxilar. Além disso, a operadora deverá pagar R$ 5 mil por danos morais devido à demora injustificada na autorização do tratamento, mesmo após o cumprimento de todos os requisitos médicos.
No processo, a paciente demonstrou que sofre de desgaste do osso que sustenta os dentes e perda quase total dos dentes, quadro que provocava dor intensa, dificuldade de fala e risco de infecções. O cirurgião-dentista responsável pelo caso prescreveu cirurgia complexa de reconstrução óssea com enxerto, a ser realizada sob anestesia geral em ambiente hospitalar, mas o plano de saúde demorou mais de 60 dias para responder, o que levou a paciente à judicialização.
Ao se defender, a operadora contestou a obrigação de cobertura, alegando que, entre outros pontos, os materiais solicitados tinham marcas específicas não registradas na Anvisa. Porém, o juiz Ricardo Fagundes considerou que os procedimentos estão previstos nas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e que a demora sem justificativa configura falha na prestação do serviço, com risco concreto de agravamento do quadro clínico da paciente.
Na sentença, o magistrado destacou que a negativa ou a postergação sem motivo de procedimento essencial vai contra a finalidade do contrato de assistência à saúde e gera abalo moral ao beneficiário. Ele ainda enfatizou que, por mais que a operadora não seja obrigada a fornecer materiais de marcas específicas, ela não pode ignorar a necessidade do tratamento nem retardar sua liberação de forma indevida.
“A respeito do tema, a jurisprudência do Eg. STJ é pacífica em caracterizar a demora injustificada da operadora como prestação defeituosa do serviço, na forma do art. 14, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, eis que esvazia e desvirtua por completo a finalidade do contrato de assistência à saúde, ensejando indenização por danos morais”, escreveu o juiz da 9ª Vara Cível de Natal.
Assim, a operadora de saúde foi condenada a custear integralmente a cirurgia indicada e os materiais compatíveis com os que normalmente fornece, além de arcar com os honorários advocatícios e as custas processuais, fixados em 10% do valor da condenação.
Com informações do TJ-RN