A 2ª Câmara de Direito Civil do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (TJSC) determinou que um plano de saúde reembolse os pais de um bebê pelo valor pago em uma órtese utilizada para tratar uma assimetria no crânio da criança. A decisão reformou sentença da 1ª Vara da comarca de Urussanga, que havia validado a negativa de cobertura por parte da operadora.
Também conhecida como “capacetinho”, a órtese foi indicada por médico especialista como a única alternativa viável para tratar a braquicefalia posicional do bebê. Segundo o laudo apresentado, o tratamento deveria ocorrer em fase específica do desenvolvimento infantil, sob risco de o problema se tornar permanente. O dispositivo custou R$ 14,8 mil e foi pago diretamente pela família após recusa do plano.
O contrato firmado entre as partes excluía a cobertura de órteses não relacionadas a procedimentos cirúrgicos. No entanto, o desembargador relator do acórdão destacou que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) admite exceções quando o equipamento substitui uma cirurgia, especialmente em casos que envolvem crianças.
O relatório cita trecho do laudo médico segundo o qual o equipamento em questão seria a única possibilidade de tratamento no caso. “Não se trata de terapia com finalidade estética, embora o benefício estético não deva ser desprezado”, destaca a peça que instruiu o processo. O voto ainda ressaltou que a própria operadora do plano confirmou a inexistência de clínicas credenciadas para o procedimento na região do contratante. Dessa forma, ficou demonstrada a urgência e a necessidade da aquisição direta da órtese.
Por fim, o relatório registra que a negativa do plano de saúde foi indevida diante da comprovação de que o tratamento visava prevenir sequelas e evitar intervenção cirúrgica de alto risco no futuro. “Assim, não pode o apelante/autor ser penalizado por utilizar-se dos meios necessários – ter buscado atendimento e tratamento – para garantir a melhor qualidade de vida possível à sua prole, ainda mais diante da incontroversa negativa administrativa da parte adversa e da notória urgência de fazê-lo”, complementa o relator.
Por unanimidade, o colegiado da 2ª Câmara de Direito Civil seguiu o relatório e reconheceu o direito dos pais ao reembolso integral, com atualização monetária a partir do pagamento e incidência de juros de mora desde a citação (Apelação n. 5005150-22.2022.8.24.0078).
Com informações do TJ-SC