Tribunal vai definir, em julgamento repetitivo, se a negativa indevida de cobertura médica gera dano moral mesmo sem prova de sofrimento.
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou a suspensão de todos os processos no país que discutem se a negativa indevida de cobertura médica por planos de saúde gera automaticamente dano moral ao paciente.
A medida decorre da afetação do Recurso Especial nº 2.165.670/SP ao rito dos recursos repetitivos (Tema 1.365), que uniformizará o entendimento sobre o tema. Com isso, o ministro Moura Ribeiro, ao julgar o Agravo em Recurso Especial nº 3.058.123/BA, determinou o retorno dos autos ao Tribunal de Justiça da Bahia, para que o processo permaneça suspenso até a definição da tese. A decisão foi publicada no Diário da Justiça Eletrônico desta sexta-feira (17/10).
A controvérsia nacional
O ponto central em discussão é saber se o paciente tem direito automático à indenização por dano moral (“in re ipsa”) quando o plano de saúde nega, de forma indevida, um tratamento médico coberto pelo contrato.
Atualmente, a jurisprudência do STJ oscila: em alguns casos, o dano moral é reconhecido automaticamente, por se tratar de violação à dignidade do paciente e ao direito fundamental à saúde; em outros, exige-se prova de efetivo sofrimento ou agravamento da situação clínica. Diante dessa divergência, o ministro Ricardo Villas Bôas Cueva propôs a afetação do tema em junho de 2025, para que a Segunda Seção fixe uma tese vinculante a ser aplicada por todos os tribunais do país.
Efeito prático da decisão
No caso julgado pelo ministro Moura Ribeiro, o autor havia ajuizado ação contra um plano de saúde por negativa de cobertura, pedindo indenização por danos morais e materiais. O processo, que subiu ao STJ, agora retorna ao TJ-BA, onde deve permanecer suspenso até a publicação do acórdão representativo da controvérsia.
O relator explicou que o retorno é necessário para que o tribunal local “promova o juízo de adequação” — ou seja, ajuste o caso concreto à tese que será firmada posteriormente pelo STJ. A determinação segue o procedimento previsto nos arts. 1.039 e 1.040 do Código de Processo Civil, que disciplinam a aplicação de precedentes repetitivos.
Importância do Tema 1.365
O resultado do julgamento do Tema 1.365 terá grande impacto sobre o setor de saúde suplementar e os consumidores. Isso porque definirá se a simples recusa injustificada de tratamento médico já configura, por si só, dano moral presumido, ou se será necessário demonstrar prejuízo concreto.
A depender da tese fixada, milhares de ações de consumidores em todo o país poderão ser desbloqueadas, ajustadas ou até reavaliadas pelos tribunais estaduais.
AREsp 3058123