Na hipótese de um plano de saúde não ter disponibilidade de prestador de serviço na área do município abrangida pelo contrato, ele deve garantir ao beneficiário o atendimento das necessidades do tratamento médico necessário e reembolsar esse tratamento se o mesmo foi bancado pelo usuário em estabelecimento não credenciado. Com essa disposição, a Terceira Câmara Cível do Amazonas rejeitou um recurso da Amil Assistência Médica contra sentença do Juiz Francisco Queiroz, da 14ª Vara Cível de Manaus. O voto condutor foi do Desembargador Airton Luís Corrêa Gentil.
Para ilustrar o cabimento de suas razões de decidir, Queiroz, ao acolher o pedido do autor contra a Amil, declarou que ‘nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso’.
O que vale, nesses casos, é a primazia da preservação do direito à vida, mormente quando as situações, no caso concreto, como a da causa examinada, demonstrem que o paciente, depois de ter se albergado em hospital local, não encontrou o procedimento médico que fosse recomendável à espécie clínica cuja doença exigiu especialidades mais apuradas, ponderou a decisão, por se cuidar de um hipótese excepcional.
O juiz determinou que a Amil reembolsasse as despesas do tratamento emergencial do autor, fora de sua rede credenciada, limitado aos valores previstos na tabela de procedimentos da operadora. O plano de saúde recorreu. Ao impugnar a decisão, dentre outros argumentos, a Amil registrou que no contrato assinado com o beneficiário não estava previsto reembolso em caso de internação hospitalar não credenciada.
Ao manter a sentença, o Colegiado de Magistrados perlustrou o Código de Defesa do Consumidor, arrematando que as normas consumeristas socorrem aos beneficiários de planos de saúde e que, nesses casos, se impõe o dever, pelas operadoras de ressarcir despesas comprovadas face a incapacidade do prestador de serviços atender aos casos de necessidade médica contratada, mormente na espécie examinada do autor, que contratou um plano de saúde nacional. Do processo ainda cabe recurso.
Leia o acórdão:
Apelação Cível / Perdas e Danos. Relator(a): Airton Luís Corrêa Gentil. Comarca: Manaus. Órgão julgador: Terceira Câmara Cível. RECORRENTE: AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA. APELAÇÃO CÍVEL. CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS. PLANO DE SAÚDE. COVID. TRANSFERÊNCIA POR UTI AÉREA. HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. VERIFICADA. NEGATIVA DE COBERTURA. REEMBOLSO DEVIDO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. O plano de saúde privado contratado pelo apelado está sujeito à aplicação das normas consumeristas, conforme entendimento consolidado pela Súmula 608 do STJ e à Lei nº 9.656/98; 2. A Lei nº 9.656/98 e a Resolução Normativa nº 259 ANS é expressa em assegurar o reembolso das despesas do segurado nos casos de urgência ou emergência do procedimento, quando não for possível ao segurado utilizar os serviços credenciados; 3. Recurso conhecido e desprovido.