Não é somente a doença que é alvo de cobertura pelo plano de saúde, como também os meios de tratamento, embora não conste no rol da agência reguladora. Com essas premissas jurídicas, o Desembargado Délcio Luís Santos recusou a reforma de decisão, que cautelarmente, mandou que a Fama cobrisse um tratamento ortopédico.
A recusa da Operadora de plano em atender à recomendação médica prescrita ao paciente pode se constituir em conflito que, por envolver questão de saúde, se revele em causa na qual haja situação de risco. Os fatos e os prontuários médicos que instruem o pedido, são daqueles que evidenciam ao juiz que deva, de imediato, entregar a medida pretendida. A uma porque o paciente tenha o direito de, no mínimo, amenizar o quadro de risco a que se expõe ante a recalcitrância do plano de saúde com a recusa do atendimento. A duas, por expressa previsão de que a fumaça do bom direito, associada aos riscos da demora da entrega do pedido estejam a comprometer ainda mais a saúde do demandante.
No caso examinado pelo Desembargador Délcio Luis Santos, do TJAM, a Federação das Unimeds da Amazônia pretendeu derrubar uma medida cautelar concedida pelo Juízo da 15ª Vara Cível de Manaus que determinou, sob pena de multa diária de R$ 2 mil, que o plano fornecesse à paciente um carrinho terapêutico adaptado com múltiplas funções para auxiliar na capacidade motora do segurado. A justificativa do plano foi a de que o contrato não apresentava cobertura.
O instrumento ortopédico, entretanto, foi devidamente comprovado como sendo imprescindível ao tratamento. A questão é que o plano se recusou na entrega, com desculpa que se tornou rotineira. Não constar no rol da ANS é detalhe de somenos importância. Se a patologia tem cobertura, a doença, por si, abrange os meios necessários ao seu tratamento.
“Nesse cenário, a alegação do plano de saúde de que o equipamento em questão não se encontra no rol taxativo da ANS, não merece acolhida. Ademais, recentemente foi publicada a Lei n. 14.454/2022 que alterou a Lei n . 9.656 e derrubou o “rol taxativo” dos procedimentos de cobertura obrigatória elaborado pela ANS. Dessa forma, atualmente, o rol serve apenas como uma referência básica para as operadoras de saúde, que poderão ser obrigadas a custear tratamentos que não constam de forma expressa no referido rol”, editou o acórdão.
Processo n .004004664-52.2022/8.04.0000