O Tribunal de Justiça do Amazonas (TJAM), por meio da Primeira Câmara Cível, decidiu que a operadora Samel Serviços de Assistência Médico Hospitalar e a administradora Plural Gestão em Planos de Saúde devem responder solidariamente pela cobrança indevida de R$ 6.000,00 referente a um parto cesáreo de urgência.

A decisão, proferida sob a relatoria da Desembargadora Maria das Graças Pessoa Figueiredo, manteve a condenação por danos materiais e morais, mas reduziu o valor indenizatório de R$ 30.000,00 para R$ 10.000,00.  

Contexto e fundamentos da decisão

O caso teve origem em uma ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido liminar, ajuizada pelos beneficiários do plano de saúde, que enfrentaram dificuldades no momento do parto cesáreo de urgência.  A operadora do plano negou a cobertura do procedimento sob a justificativa de que a beneficiária não havia cumprido o prazo de carência contratual.

A Primeira Câmara Cível entendeu que a recusa de cobertura se configurou como prática abusiva, uma vez que a situação de urgência estava devidamente comprovada por meio de prontuários médicos e documentos periciais. O colegiado ressaltou que, de acordo com o artigo 35-C, inciso II, da Lei n.º 9.656/98, os planos de saúde são obrigados a cobrir integralmente os atendimentos considerados de urgência e emergência, sem exigir o  cumprimento da carência prevista no contrato.

Ademais, a decisão reforçou que a administradora do plano de saúde também deve ser responsabilizada pelos danos causados aos consumidores, pois integra a cadeia de fornecimento de serviços de assistência à saúde. Tal entendimento está em consonância com os artigos 7º, parágrafo único, 14 e 25, § 1º, do Código de Defesa do Consumidor (CDC), os quais estabelecem a responsabilidade solidária dos fornecedores de serviços.

Dano moral e redução do quantum indenizatório

A negativa indevida de cobertura foi considerada como fator gerador de dano moral in re ipsa, ou seja, presumido, sem necessidade de comprovação adicional do sofrimento da parte autora. O colegiado destacou que a cobrança indevida de R$ 6.000,00 para a realização do parto em um contexto de urgência infringiu os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

Entretanto, ao analisar a indenização arbitrada na sentença de primeira instância, a Câmara entendeu que o montante de R$ 30.000,00 era excessivo, optando pela redução para R$ 10.000,00. A decisão baseou-se nos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, que devem nortear a fixação de danos morais.

APELAÇÃO CÍVELN.º0757526-24.2022.8.04.0001/CAPITAL