A 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte decidiu, por unanimidade, reformar parcialmente uma sentença de primeira instância para assegurar que uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) continue seu tratamento multidisciplinar com a mesma equipe que já a acompanha, mesmo em clínica atualmente descredenciada do plano de saúde.
O Tribunal reconheceu que, diante das particularidades do autismo, o vínculo terapêutico é critério relevante e deve ser preservado para evitar prejuízos ao desenvolvimento da criança. A decisão observa que o laudo médico apresentado no processo aponta que a troca de profissionais pode provocar regressões, piora dos sintomas e perda de habilidades já adquiridas, reforçando a necessidade de continuidade com a equipe atual.
No recurso, a mãe da paciente argumentou que a negativa de custeio foi abusiva e violadora do Códigode Defesa do Consumidor. Além disso, citou a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS, que assegura atendimento por profissionais aptos à técnica indicada pelo médico assistente. Pedia também indenização por danos morais, afirmando que a recusa agravou o sofrimento da família.
A operadora de saúde, em contrapartida, sustentou que oferece profissionais qualificados em sua rede credenciada e que não é obrigada a custear atendimento em clínica fora do credenciamento. Defendeu ainda que sua conduta seguiu o contrato e não configurou ato ilícito.
Entendimento do Tribunal
A relatora do processo, juíza convocada Érika de Paiva Duarte, afirmou que contratos de plano de saúde são regidos pelo Código de Defesa do Consumidor e devem observar os princípios da boa-fé e da função social. Também destacou que a própria ANS assegura o direito ao método terapêutico indicado pelo médico. A decisão também destaca que os documentos médicos mostram que a criança precisa de tratamento contínuo e preferencialmente com a mesma equipe, sob risco de regressão e piora dos sintomas.
Para o colegiado, o laudo e os relatórios da clínica apontam que o paciente evoluiu com a equipe atual, já adaptada às suas necessidades, e alertam que a troca abrupta de profissionais pode causar prejuízos psicoemocionais, comportamentais e perda de habilidades adquiridas, reduzindo a eficácia do tratamento. “A jurisprudência desta Corte reconhece o vínculo terapêutico como elemento relevante em decisões sobre cobertura de tratamentos para condições de saúde mental e desenvolvimento, especialmente quando o paciente é criança”, destaca a decisão.
Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais foi negado. Para a relatora, a operadora apresentou alternativas dentro da rede credenciada, o que afasta a configuração de ato ilícito: “Não foram preenchidos os requisitos fundamentais da responsabilidade civil necessários para a determinação da indenização por danos morais”, registrou. Com isso, o plano de saúde foi obrigado a autorizar e custear as terapias realizadas pela equipe atual, mediante reembolso limitado aos valores previstos na sua própria tabela, preservando o equilíbrio financeiro do contrato.