O Desembargador Paulo Cesar Caminha e Lima, do Tribunal de Justiça do Amazonas, negou a AMIL um pedido de reforma de uma decisão, em tutela de urgência, que compeliu a Operadora a custear o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA) de um menor de idade, segurado do Plano. A decisão mantida foi do Juiz Diógenes Vidal Pessoa Neto, que, em medida de urgência, determinou a Amil que cumprisse o tratamento requerido por médico a favor da saúde do Paciente. 

O plano de saúde deve ser compelido a custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita por profissional habilitado ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, mesmo que o procedimento não tenha previsão no rol da ANS. Na origem, o Juiz acenou para a possibilidade do bloqueio de valores da Operadora, se acaso não cumprisse a decisão. 

No Acórdão foi considerado que o tratamento neuro psicopedagógico tem a natureza de imprescindível para o menor com TEA e que o simples fato desse tratamento não estar previsto no rol de procedimentos da ANS não exime a responsabilidade do plano de saúde. 

“Por outro lado, não trouxe a Operadora qualquer elemento que afaste a necessidade do tratamento solicitado, ou que não seria eficaz, ou mesmo qualquer dano inverso irreversível à parte”, ponderou-se. 

Pontuou-se, também que, as operadoras usam, constantemente, o argumento de que a Terapia não consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, mas que a Corte de justiça tem comumente afastado o argumento e garantido o tratamento de pacientes porquanto se cuida de dever assegurado pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência e pela Lei de Proteção aos direitos da Pessoa com TEA.

Processo nº 4009122-15. 2022.8.04.0000 

Leia a decisão:

Agravo de Instrumento / Seguro Relator(a): Paulo César Caminha e Lima Comarca: Manaus Órgão julgador: Primeira Câmara Cível Data do julgamento: 21/06/2023 Data de publicação: 21/06/2023 AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR. TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DA ANS. COBERTURA DEVIDA. EXEGESE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº. 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. POSSIBILIDADE. RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1. Ao se levar em consideração a novidade regulatória inserida pela Resolução Normativa ANS nº. 539, de 23 de junho de 2022, conclui-se que o plano de saúde deverá oferecer o atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente portador de Transtorno de Desenvolvimento, Transtorno de Espectro Autista (TEA) e outras doenças associadas, a se concluir que os métodos e técnicas indicados pelo profissional da saúde passam a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde. 2. Em virtude de expressa indicação médica para realização do tratamento que melhor atende ao quadro clínico do agravado, não pode prevalecer a negativa do agravante de cobertura do procedimento, sob o argumento de que não há previsão contratual. 3. Recurso conhecido e não provido.