A Justiça do Amazonas condenou operadora e administradora de plano de saúde a autorizar e custear o procedimento de implante de valva aórtica transcateter (TAVI), além de pagar indenização por danos morais, após reconhecer que a recusa ao tratamento foi baseada em critérios formais, sem avaliação clínica adequada, apesar da urgência e gravidade do quadro de saúde da paciente.
A decisão é do juiz George Hamilton Lins Barroso, da 22ª Vara Cível e de Acidentes de Trabalho da Comarca de Manaus, que julgou procedente ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde diagnosticada com estenose aórtica severa sintomática, com indicação médica urgente para realização do procedimento.
Recusa baseada em critérios formais
Segundo os autos, a paciente, idosa e com alto risco cirúrgico, teve o procedimento negado sob o argumento de inobservância dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), prevista na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A negativa foi apresentada mesmo diante de relatório médico que apontava o procedimento como única alternativa terapêutica viável, diante da contraindicação de cirurgia aberta convencional.
Ao analisar o caso, o magistrado destacou que o procedimento TAVI está previsto no rol da ANS, desde que observados os requisitos técnicos, e que, no caso concreto, ficou demonstrado que a paciente preenchia tais condições. Para o juiz, a operadora não oportunizou a avaliação multidisciplinar exigida pela própria norma, limitando-se a exigir documentos e, posteriormente, recusar o tratamento com base em critérios formais.
Boa-fé contratual e dever de assistência
Na sentença, o juiz afirmou que a conduta das rés violou a boa-fé contratual e o dever de assistência à saúde, ao desconsiderar a urgência do quadro clínico, a idade avançada da paciente e o risco concreto de agravamento da doença, inclusive com possibilidade de óbito. Segundo o entendimento adotado, a burocratização do acesso ao tratamento, sem análise efetiva da situação clínica, configura prática abusiva.
A ação foi movida contra a operadora Integra Assistência Médica S.A. e contra a administradora Plural Gestão em Planos de Saúde Ltda. Ambas alegaram ausência de falha na prestação do serviço e ilegitimidade passiva da administradora, tese que foi rejeitada pelo juízo, sob o fundamento de que operadora e administradora integram a mesma cadeia de consumo e respondem solidariamente pelos danos causados ao consumidor, nos termos do Código de Defesa do Consumidor.
Dano moral configurado
Além de confirmar a tutela de urgência que determinou a realização do procedimento, a sentença condenou as rés ao pagamento de R$ 10 mil a título de danos morais. Para o magistrado, a situação ultrapassou o mero inadimplemento contratual, impondo sofrimento excessivo, angústia e insegurança à paciente, que precisou recorrer ao Judiciário para ter acesso ao tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde.
Autos n°: 0550191-64.2024.8.04.0001